Klinische Forschung im Zwiespalt zwischen Grundlagenstudien und Anwendungswissenschaft

Trotz langjähriger Proklamationen von Vertretern der klinischen Hochschulforschung zur Zusammenarbeit mit Einrichtungen aus der klinische Regelversorgung scheint es nach wie vor so zu sein, dass insbesondere die klinisch-psychologischen Hochschuleinrichtungen praktische Anwendungsfelder für ihre Grundlagenwissenschaft nicht zwingend zur Weiterentwicklung ihres Faches benötigen; gleiches gilt jedoch auch für die Einrichtungen der ambulanten und stationären klinisch-psychologischen Routineversorgung.(z.B. in Beratungsstellen, psychotherapeutischen Kliniken und psychiatrischen Einrichtungen), die wiederum die Ergebnisse grundlagenwissenschaftlicher Forschung für die Praxisgestaltung – außer in gelegentlichen Zitaten mit "Alibifunktion" – kaum benötigen.

Beide Gruppen nehmen bei sich zeitweise ein gewisses Unwohlsein wahr, wenn sie sich mit den Bewertungskriterien des jeweils anderen "Lagers" konfrontiert sehen: Der Hochschullehrer bei der Frage nach der Praxisrelevanz seiner Forschungsbemühungen und der Kliniker bei der Frage zur theoretischen Rechtfertigung seiner Handlungen und Strategien. Diese Irritation hat jedoch in der Regel keine nachhaltige Verhaltensänderung zur Folge, weil es offensichtlich spezifische Verhaltenskontingenzen gibt, die das jeweilige "lagerspezifische" Handlungsverständnis ausreichend verstärken.

Bei Forschungsbemühungen im wissenschaftlichen Bereich ist mit der Verifizierung bzw. Falsifizierung einer theoretischen Annahme und der diesbezüglichen wissenschaftlichen Publikation in einem "Impact"-relevanten Organ der eigentliche Forschungszweck bereits erfüllt. Die Veröffentlichung des entsprechenden Erkenntnisgewinns unter Wahrung der forschungsmethodischen Aspekte dient neben der Theorieentwicklung oder -weiterentwicklung der rollenspezifischen Qualifikation im Rahmen der Hochschulkarriere. Die Beforschung der klinischen Pflicht- und Regelversorgung muss sich jedoch zuerst an dem Kriterium der persönlichen Verantwortlichkeit von Handlungen einem konkreten Patienten gegenüber messen lassen. Was nützt es einem Patienten, wenn er zufällig mit seinem Verhaltensrepertoire zwar praktisch erfolglos, aber theoretisch hochsignifikant erfolgreich der Fehlervarianz zuzurechnen ist; und welcher Forscher nimmt den Kliniker hierbei aus der Verantwortung?

Ziel jeglicher klinischer Erfahrungsbildung ist die Erweiterung und Sicherung des Handlungswissens, das Einüben von Handlungsfertigkeiten und die Sicherstellung der Integration beider Aspekte in den Prozess der Standardversorgung. Selbst wenn man optimistischerweise von einer stärkeren Anwendungsorientierung klinisch-wissenschaftlicher Fragestellungen ausginge, ist der Auftrag mit der Vorlage eines entsprechenden Forschungsberichtes noch nicht beendet, der "eigentliche" Auftrag, das neu gewonnene und so gesicherte Handlungswissen in die Praxisversorgung zu integrieren, beginnt für den Kliniker dann erst und erfordert spezielle institutionelle Strategien.

Die institutionelle Fragestellung im Rahmen einer klinisch orientierten angewandten Fragestellung richtet sich nicht erst nach der Durchführung eines experimentellen Designs auf die Umsetzbarkeit und den Nutzen der Ergebnisse, sondern die Forscher müssen sich bereits bei der Entwicklung der Fragestellung und der Konzeption möglicher Interventionen damit beschäftigen, ob Ergebnisse überhaupt umsetzbar sind (wie auch immer sie ausfallen mögen) und wie dies geschehen soll. Diese Notwendigkeit führt jedoch im Einzelfall zu völlig veränderten Fragestellungen im Vergleich zu einem eher theoretisch orientierten Forschungsbemühen bei der gleichen Problemstellung.

Nur allzu leicht erliegt auch der klinische Forscher im angewandten Bereich dem Druck aus dem Bereich der theorie- und wissenschaftsorientierten Forschungsparadigmen, besonders, wenn beabsichtigt ist, angewandte Studien zu veröffentlichen. Es gilt noch einmal hervorzuheben, dass angewandte Forschung immer zunächst der unmittelbaren Verbesserung praktischer Problemstellungen zu dienen hat. Eine Publikation verbessert die Praxis nicht ! Dieser Zweispalt führt bei vielen Praktikern – sowohl im psychologischen als auch im medizinischen Anwendungsbereich – bedauerlicherweise häufig zu einer fehlgeleiteten Wissenschaftsfeindlichkeit als Prinzip und überlässt den Prozess der Forschung und Erfahrungsbildung in der klinischen Praxis der Willkür der täglichen Anforderungen und Ereignisse.

Es muss kein Nachteil sein – wie häufig dargestellt – auf einer oft noch schmalen Informationsbasis Problemlösungsstrategien zu entwickeln und diese im therapeutischen Prozess fortwährend anzupassen und zu erweitern. Es zwingt den Kliniker nämlich, praktisch effizienten Vorgehensweisen zu entwickeln und ineffiziente Nebenschleifen der Informationsgewinnung rascher zu erkennen und aufzugeben.

Hierfür ist jedoch ein eigenes pragmatisch-klinisches Handlungsverständnis erforderlich, das die Elaboriertheit theoretischer Vorgaben auf das notwenige Maß beschränkt. Damit sind jedoch in der Regel die Beziehungen zu den universitären Vorstellungen über die theoretischen Notwendigkeiten klinischer Praxis beendet.

Gleichzeitig trifft man gelegentlich auf recht selbstbewusst auftretende klinische Hochschuldozenten, die auch auf therapeutischen Kongressen ihren methodisch und theoretisch hoch elaborierten Behandlungsfall mittels langjährig konservierter Erfahrung überall vortragen. Der Respekt des Klinikers verfliegt jedoch, sobald sich jemand traut, nach der regelmäßigen Versorgungspraxis des Referenten zu fragen, was leider viel zu selten vorkommt. Dass eine derartige Praxis überhaupt möglich ist, ist leider ein Abbild des beschriebenen Zwiespalts zwischen Grundlagenstudium und Anwendungswissenschaft.

Leider ist es noch oder immer noch kein universitäres Qualitätskriterium statt zwei Fällen mit einer speziellen Symptomatik derer 50 behandelt zu haben. Wichtiger ist es immer noch, über die zwei Fälle eine wissenschaftliche Abhandlung verfasst zu haben. Würden die medizinischen Universitätslehrstühle nach solchen Kriterien besetzt, ließe sich wohl niemand mehr in einer Universitätsklinik behandeln. Bis auf wenige Ausnahmen ist ein solches Bewertungssystem in der klinisch-psychologischen Hochschullandschaft die Regel.

Methodenkritik hat einen hohen Stellenwert in der wissenschaftlichen Forschung und sie ist eine wichtige Antriebsfeder, Forschungsansätze zu verbessern und Studien auf einem hohen Messstandard zu replizieren. Gerade bei schweren Krankheitsverläufen werden vor allem ethische Gründe gegen die Durchführung experimenteller Designs ins Feld geführt, vor allem, wenn es um das Vorenthalten von indizierten therapeutischen Maßnahmen geht. Tatsächlich gab es bei den Planungsdiskussionen zu einer Verlaufsstudie über magersüchtige Patientinnen von einem renommierten Forscher den Vorschlag, Zufallszuweisungen für stationäre Behandlungen durchzuführen, um eine entsprechende unbehandelte Kontrollgruppe zur Verfügung zu haben. Wer will die Mortalität innerhalb dieser Kontrollgruppe verantworten, wenn man einmal absieht von dem zweifelsfrei vorhandenen Recht auf eine angemessene und rechtzeitige Behandlung?

Sicher werden ethische Hinderungsgründe auch häufig missbräuchlich zur Abschmetterung systematischer Forschung vorgeschoben. Dieses Spannungsfeld beleuchtet die spezielle Verantwortung der Kliniker und Forscher im angewandten Bereich, ist aber auch als Aufforderung zu verstehen, Forschungsfragestellungen kritisch zu reflektieren, die mit Ethikargumenten nicht weiter verfolgt werden.

Zur Umgehung solcher Problembereiche konzentriert sich die elaborierte Wissenschaft auf homogenisierbare Störungsbereiche oder man unterzieht die experimentelle Gruppenbildung einem Reinigungsprozess zur Eliminierung schlecht behandelbarer oder schwieriger Patienten. So schlug einst eine Gutachterkommission der DFG nach Beratung eines Projektzwischenberichtes der Studie "Interaktion behavioraler und kognitiver Komponenten bei der Therapie von depressiven Entwicklungen mit Leistungsstörungen bei Patienten mit cerebralen Noxen" Patienten aus der Studie auszuschließen, bei denen ein Verfahren über Rentenansprüche oder Entschädigung läuft, nachdem die Projektleitung bereits selbst erklärt hat, Patienten aus der Studie auszuschließen, deren emotionale (depressive) Störung eine direkte Folge der organischen Beeinträchtigung sei und dass nur Patienten angenommen wurden, deren organische Beeinträchtigung von neurologischer Seite als gering eingestuft wurde. Begründet wurde dies mit Problemen von Patienten mit sekundärer Motivation, die berentet oder entschädigt werden möchten. Und das bei einer Studie, die ihre Rechtfertigung aus einer hohen Frühberentungsquote der avisierten Klientel und häufigem Versagen im beruflichen Leistungs- und Anforderungsbereich herleitet!

Angewandte klinische Forschung

  • beschäftigt sich mit handlungsbezogenen Fragestellungen und
  • der Umsetzungsprozess des Handlungswissens ist selbst Gegenstand von Forschungsbemühungen.

Wenn Forscher gleichzeitig einen verbindlichen Versorgungsauftrag wahrnehmen müssen, fördert dies das Verständnis für praxisbezogene Fragestellungen und die Forschung wird gleichsam zu einem konstanten Anwendungsbezug der Projekte "gezwungen", wenn die Forscher Nachmittags die Konzepte umsetzen müssen, die Vormittags in den Vorlesungen referiert werden. Der durch eine gleichzeitige Regelversorgung erzwungene Handlungspragmatismus vermittelt jedoch ebenso die Begrenztheit theoretischer Vorgaben und Notwendigkeiten der täglichen Praxisaufgaben. Auch die zwischenzeitlich in erheblichem Umfang umgesetzte Verbundforschung führt in der Regel zu einer Überschätzung der Übertragbarkeit der Erfahrungen in die Praxis.

Es ist eben von der Erfahrungsbildung her ein grundsätzlicher Unterschied, ob man über einen Zeitraum von vielleicht zehn Wochen eine "Depressionsgruppe" oder eine "Kopfschmerzgruppe" o.ä. durchführt und evaluiert mit in der Regel hochselektierten Patientenpopulationen und danach eine klinische Versorgungspause einlegt, um sich einem anderen Thema zu widmen oder ob man eine konstante Versorgung für ein häufig heterogenes Mischklientel organisieren und sicherstellen muss.

Selbstverständlich ist es in der Anfangsphase der Entwicklung klinisch-therapeutischer Konzepte insbesondere vom forschungsmethodischen Gesichtspunkt her notwendig, Studien mit selektierten klinischen Populationen durchzuführen. Die Entwicklung, Begründung und Verbreitung klinisch-psychologischer Therapieansätze wäre ohne solche Bemühungen gar nicht denkbar. Es wäre jedoch ein Irrtum, davon auszugehen, die klinische Praxis könne und müsse den dabei entwickelten und propagierten klinisch-methodischen Standards genügen.

Die Übertragung von so entwickelten therapeutischen Programmen in die Praxis erfordert denn auch häufig eine weitreichende Flexibilisierung der Therapiemethodik, dass die Originalautoren ihre Programme in der Praxis kaum wiedererkennen. Dass diese Anpassung nicht immer zu Lasten einer unzureichenden Praxis geht sondern auch ein Vorteil sein kann, wird wenig gesehen: Die wirklich wichtigen Programmteile können herausgefiltert werden, die Arbeitsabläufe an die wechselnden Bedürfnisse der Patienten angepasst und die Programme um solche Aspekte erweitert werden, die die Behandlung nicht derart hochselektierter Patientengruppen erfordert.

Dieser Übertragungsprozess selbst muss jedoch Gegenstand wissenschaftlicher Forschung werden, wenn er nicht der Beliebigkeit anheimfallen soll.

Wirtschaftliche und gesundheitspolitische Auswertung angewandter Forschung

Die wirtschaftliche Auswertung klinisch angewandter Forschung im Bereich der Klinischen Psychologie und der Psychotherapie und deren gesundheitspolitische Verwertung sind in der öffentlichen Diskussion weitgehend tabuisiert. Der Zweck wissenschaftlicher Forschung im Hochschulbereich ist mit der Vorlage eines Forschungsberichtes ist mit der Vorlage eines Forschungsberichtes, einer Diplomarbeit, einer Dissertation oder einer Habilitation bereits erfüllt. Die einzige wirtschaftliche Auswertung bestünde allenfalls in der Haltung von honorierten Vorträgen oder Fortbildungsveranstaltungen oder Publikationen mit größeren Auflagen sowie der Verwertung im Rahmen der eigenen beruflichen Karriere.

In den technischen Wirtschaftsbereichen oder in der Kunstbranche kontrolliert ein entsprechender Patentschutz die missbräuchliche Auswertung und Verwendung des Produkts. Im Psychotherapiebereich – genauer: in einem Anwendungsbereich, in dem einzelne handelnde Personen und ihre Konzepte das eigentliche Produkt darstellen – treffen wir auf eine völlig andere Situation. Weder gibt es einen irgendwie gearteten Patentschutz neu entwickelter therapeutischer Methoden, noch kümmern sich die therapeutische tätigen Forscher um eine Begrenzung der wirtschaftlichen Auswertung ihres Produkts; zudem gibt es kaum Möglichkeiten, einer missbräuchlichen Auswertung vorzubeugen.

Dieser Sachverhalt mit einer relativ freien Verfügbarkeit therapeutischer Konzepte hat ganz sicher zu einer raschen Verbreitung wirksamer Methoden geführt und dies auch weitgehend kostengünstig – und das ist gut so. Allerdings sollte darauf geachtet werden, dass die die wesentliche Produktkontrolle therapeutischen Handelns, nämlich die Festlegung und Umsetzung von Ausbildungscurricula zu einem willfährigen Instrument der berufspolitischen Vorteilsnahme führt.

Es ist zu wünschen, dass klinische Forscher stärker als bisher zur Auswertbarkeit und gesundheitspolitischen Verwertbarkeit ihrer Arbeiten Stellung nehmen und dies nicht einzelnen wirtschaftlichen oder gesundheitspolitischen Interessengruppen überlassen.

Sicher sind wir als Kliniken häufig zu sehr an inhaltlichen Problemen und Problemlösungen interessiert und überlassen die wirtschaftliche Verwertbarkeit Anderen, ohne uns weiterhin gegen die missbräuchliche oder zu weitreichende Verwertung der eigenen Arbeit zu schützen. Es wäre jedoch ebenso leichtfertig und vorurteilsbehaftet, wenn man allen Forschungsbemühungen und Forschungsergebnissen aus privatwirtschaftlich organisierten Einrichtungen stärkeres Misstrauen entgegen bringen würde als wissenschaftlichen Studien überhaupt, nur weil sie marktwirtschaftlicher zu denken und zu handeln scheinen als Hochschulforschungseinrichtungen.