Präventive Interventionen

Baltic Bay Clinical Consulting verfügt über Kenntnisse und Erfahrungen in der konzeptionellen Gestaltung und Ausformulierung von Interventionskonzepten zur Prävention psychischer und psychosomatischer Krankheitsbilder. Baltic Bay Clinical Consulting erarbeitet je nach Auftragserteilung die angeforderten kompletten Curricula zu präventiven verhaltensorientierten Interventionen.

Hierbei wird Bezug genommen auf die Gemeinsamen Richtlinien der Träger der Gesetzlichen Rentenversicherung nach §31 Abs.1 Satz1 Nr. 2 im SGB V und im Rahmen der Primärprävention gewähren die Krankenkassen Massnahmen, die den Gesundheitszustand der Versicherten insgesamt verbessern sollen (§ 20 Abs. 1 SGB V). Präventions- und Gesundheitsförderungsangebote zielen darauf ab, Krankheitsrisiken und Belastungen einzudämmen bzw. ihre Entstehung zu verhindern. Die präventiven Massnahmen beziehen sich vor allem darauf, die individuellen Fähigkeiten und Möglichkeiten einer gesunden Lebensführung aufzuzeigen, um Störungen, gesundheitlichen Beeinträchtigungen und Krankheiten vorzubeugen (individueller Ansatz).

Konzeptüberlegungen zu präventiven Interventionen

Definition

Die klassische Einteilung der Präventionsmaßnahmen unterscheidet nach ihrer Zielsetzung: Primordial-, Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention. Verhältnispräventive Interventionen zielen dabei auf Veränderungen des Lebensumfeldes, verhaltenspräventive Maßnahmen auf die Veränderung der Konstitution von Einzelpersonen. "Gemischte" Ansätze (wie z. B. die Fluoridierung des Trinkwassers zur Förderung der Zahngesundheit) enthalten beide Komponenten.

Prämordialpräventive Maßnahmen sollen nach diesem Konzept verhindern, dass sich gesundheitsschädliche Lebensbedingungen in einer Population durchsetzen. Sie sind auf Verhältnisprävention ausgerichtet und fallen häufig nicht in den Zuständigkeitsbereich der Gesundheitsversorgung (z. B. Umweltverschmutzung, Arbeitszeitregelungen, Verkehrspolitik).

Primärpräventive Maßnahmen richten sich an Gesunde, mit dem Ziel die Ersterkrankung zu verhindern. Typische Primärpräventionsmaßnahmen sind Impfungen für gesunde Personen. Auch Maßnahmen und Empfehlungen, die auf die Erzielung eines möglichst guten Gesundheitszustandes zielen, ohne die Vermeidung von speziellen Erkrankungen zu fokussieren, werden zur Primärprävention gerechnet (gesunde Ernährung, körperliche Bewegung, Verzicht auf exzessiven Genussmittelgebrauch). Ebenfalls zur Primärprävention werden Interventionen gerechnet, die darauf abzielen, bei (noch) gesunden Personen Risikofaktoren oder Risikofaktorkonstellationen zu erkennen, die hinweisend auf ein erhöhtes Erkrankungsrisiko sind. Dieses Risiko sollte durch geeignete Maßnahmen beeinflussbar sein. Die Empfehlungen und Interventionen dieser Art von Primärprävention setzen allerdings eine zuverlässige Methode zur Erkennung von gefährdeten Personen – ein so genanntes "Screening" voraus.

Maßnahmen der Sekundärprävention zielen auf die Erkennung von Erkrankungen in einem frühen und gut behandelbaren Stadium. Durch die frühe Behandlung sollen bedrohliche und folgenreiche Krankheitsverläufe vermieden und die ursachenspezifische Sterblichkeit gesenkt werden. Bekannte Beispiele für diesen Bereich sind die Krebsfrüherkennungsuntersuchungen. Allerdings muss hierbei berücksichtigt werden, ein wie großer Anteil an frühen Erkrankungen auch tatsächlich zuverlässig erkannt wird, wie viele falsch positive Fälle festgestellt werden und in welchem Ausmaße folgenreiche Krankheitsverläufe langfristig verhindert werden können. Auch das Verhältnis zwischen dem Aufwand und dem Ergebnis ist zu berücksichtigen.

Die Tertiärprävention, mit fließenden Übergängen zur Therapie und Rehabilitation, soll Verschlimmerung bzw. Rezidive von bestehenden oder durchgemachten Erkrankungen verhindern.

Prävention von Rückenschmerzen lässt z.B. angesichts der bereits hohen Lebenszeitprävalenz im klassischen Einteilungsschema nicht

problemlos einordnen. Primärprävention ist in den angesprochenen Zielgruppen (erwachsene berufstätige Personen) nicht mehr sinnvoll möglich, Sekundärprävention im klassischen Sinne auch nicht, da es keine subklinische

Frühform von Rückenschmerzen gibt. Präventionsmaßnahmen werden sich somit auf die

• Rezidivprophylaxe und auf die
• Progressionsverhinderung

konzentrieren müssen. Dabei lässt sich der Begriff "Progression" in drei Dimensionen durch den Übergang in höhere "Schweregrade", durch das zeitliche Verlaufsmuster und durch die Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms operationalisieren.

Risikofaktoren

Risiko- und Schutzfaktor

Als Risikofaktoren werden Faktoren betrachtet, die die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass ein bestimmtes Ereignis eintritt. Im Falle von Erkrankungen sind dies Einflüsse, „die die Wahrscheinlichkeit, dass ein Individuum erkrankt, medizinische Hilfe benötigt oder stirbt, erhöhen“. Entsprechend ist ein Schutzfaktor eine Einflussgröße, deren Auftreten mit einem geringeren Erkrankungsrisiko und weniger schweren Erkrankungsfolgen einhergeht. Aufgrund der epidemiologischen und klinischen Besonderheiten werden unter Risikofaktoren Einflussgrößen verstanden, deren Vorhandensein das Auftreten von Rezidiven oder den Übergang von nur leicht beeinträchtigenden Beschwerden zu schweren Beschwerdebildern begünstigen. Schutzfaktoren werden entgegengesetzt wirksam.

Während man annimmt, dass Risiko"faktoren" ursächlich an der Entstehung eines Krankheitsbildes beteiligt sind, werden Risiko"indikatoren" lediglich gehäuft in Assoziation mit dem Krankheitsbild beobachtet. Als Zielgröße für Präventionsinterventionen kommen daher nur Risikofaktoren in Betracht. Der Nachweis, welche Einflussgrößen als echte Risikofaktoren für ein Krankheitsbild anzusehen sind erfordert Informationen aus prospektiven Studien, die belegen, dass die Exposition gegenüber dem "Risikofaktor" vor Auftreten des Krankheitsbildes bestanden hat. Die Untersuchung von Risikofaktoren in randomisierten kontrollierten Studien ist in der Regel entweder aus ethischen Gründen (Risikofaktoren sind schädigende Einflüsse !) nicht möglich oder aber ihr Einwirken ist Interventionen von außen nicht zugänglich (personengebundene Merkmale, Sozialstatus u.a.). Die validesten Daten für den Risikofaktorstatus einer Einflussgröße sind daher aus prospektiven Kohortenstudien.

Das biopsychosoziale Modell, nach dem die Einflussgrößen, die zur Entstehung der chronisch beeinträchtigenden Beschwerden und Erkrankungen beitragen, in unterschiedlichen Dimensionen zu finden sind, spiegelt sich auch in der Beschreibung der Risikofaktoren wider. Dabei werden soziale, psychologische, individuelle, arbeitsplatzbezogene und physiologische Faktoren Berücksichtigung finden. In Anlehnung an die in der Arbeitsmedizin bei der Anerkennung von Berufskrankheiten gebräuchliche Schwelle ist einer Einflussgröße dann der Status eines Risikofaktors bzw. Risikoindikators zuzuordnen, wenn das relative Risiko zur Entwicklung von anhaltenden Beschwerden oder deren Folgen in der exponierten Gruppe mindestens doppelt so hoch ist wie in einer nicht exponierten Gruppe.

Risikofaktormodifikation

Besonders aufschlussreich sind Daten, die belegen, dass eine gezielte Modifikation von Risikofaktoren eine präventive Wirksamkeit gegen die

Entwicklung von chronischer Beschwerden oder Erkrankungen zeigt. Aus nur wenigen RCTs (Randomisierte Controllierte Studien) oder kontrollierten

Studien gibt es Hinweise aus der epidemiologischen Literatur, dass der Stellenwert ihrer Modifikation von Risikofaktoren oder deren Beseitigung soweit belastbar ist, dass daraus Empfehlungen für Präventionsstrategien entwickelt werden können.

Spezifika präventiver Konzepte

Die Entwicklung und die Beschreibung von Präventionsprogrammen erfolgt auf dem Hintergrund der verhaltensmedizinischen Erfahrungen von Baltic Bay Clinical Consulting in der Behandlung und Rehabilitation psychischer und psychosomatischer Erkrankungen. Für den erfahrenen Kliniker in den verschiedenen Indikationsbereichen ist es erforderlich, die Problembereiche und Verhaltensmuster im Übergang von Vorläufersymptomatiken zu klinischer Manifestation und Chronifizierung zu beschreiben. Hierzu zählen die Beschreibung der Betroffenen im Anfangsstadium zwischen Normalität und riskanter Entwicklung, die Auflistung und Begründung risikobehafteter Verhaltens- und Erlebensmuster mit Hinweisen auf Screeningverfahren und die Darstellung der klinischen Manifestation in dem ausgewählten Problembereich.

Daraus werden Behandlungs- und Veränderungsziele bei risikobehafteten Verhaltens- und Erlebensweisen in den ausgewählten Problembereichen dargestellt in Bezug auf Veränderungsziele auf der Verhaltensebene und Veränderungsziele auf der Ebene der kognitiven und emotionalen Verarbeitung.

Die Bezeichnung der Präventionskonzepte kennzeichnet den jeweiligen Problembereich, und sollte nicht mit Hilfe von Begrifflichkeiten der zuordenbaren klinischen Krankheitsbilder beschrieben werden.

Ein Beispiel hierfür wäre ein Konzept „Schockreaktionen nach Extrembelastungen – damit es nicht schlimmer wird“, das auf dem Erfahrungshintergrund in der Behandlung von Posttraumatischen Belastungsstörungen entwickelt wurde. Hierfür müssen die Verfasser sich einer nicht-klinischen Sprache bedienen und dabei insbesondere die Übergänge zwischen normalen Verhaltensmustern im Übergang von Vorläufersymptomatiken in Verbindung mit risikobehafteten Verhaltens- und Erlebensmustern zur klinischen Manifestation beschreiben und entsprechend an Hand der verfügbaren Literatur und der zugrunde liegenden klinischen Erfahrung begründen. Diese Aufgabe ist ein neuer und eigenständiger Entwicklungsprozess, der ausschließlich für diese Aufgabe zu leisten ist.

Die Angebotskonzepte beinhalten in allen Problembereichen („Indikationsbereichen“) themenbezogene Gruppengespräche, die explizit nicht als Gruppentherapie bezeichnet werden. Diese themenbezogenen Gruppengespräche werden in der Regel nach den bewährten Elementen von edukativen Gruppenmaßnahmen verfasst.

Die Konzepte sind primär als zehnwöchige ambulante Massnahmen vorgesehen, lassen jedoch offen, ob die Präventionsmaßnahmen in Abhängigkeit von den regionalen Gegebenheiten auch als ganztägige ambulante Angebote umgesetzt werden können.

Die Identifikation von Versicherten für solche präventiven Maßnahmen kann nur in einer konzertierten Aktion der Kostenträger und der Leistungserbringer erfolgen. Hierzu sind sicher eine ganze Reihe von öffentlichkeitswirksamen Aktivitäten zu entwickeln. Die bei den Konzepten skizzierten Screeningverfahren sind dabei entsprechend zu berücksichtigen.

Anmerkung von Baltic Bay Clinical Consulting zu betrieblichen Stressoren

In § 2 Abs. 1 der Neufassung wird auf „gesundheitsgefährdende, ihre Erwerbsfähigkeit ungünstig beeinflussende Beschäftigung hingewiesen“, nach der potentielle Teilnehmer gewonnen werden sollen.

Auszug aus den Anwendungsempfehlungen (kursiv):

1.1. Einflussfaktoren aus dem Arbeitsumfeld

In der Arbeitswelt hat sich in den vergangenen Jahrzehnten eine Verschiebung des beruflichen Belastungsspektrums von körperlichen hin zu psychomentalen Belastungen vollzogen. Solche Belastungen ergeben sich aus den Arbeitsbedingungen, insbesondere aus:

• den Arbeitsinhalten (Art und Umfang der Tätigkeit),
• der Arbeitsumgebung (z. B. Lärm),
• der Arbeitsorganisation (z. B. Arbeitszeit, Arbeitsabläufe),
• den sozialen Komponenten (z. B. Führungsstil, Betriebsklima),
• den Arbeitsmitteln ( z. B. Software).

Ungünstige Arbeitsbedingungen wirken sich nicht in allen Fällen gleich stark und in gleicher Weise auf die ihnen ausgesetzten Arbeitnehmer aus. Die individuelle gesundheitliche Verfassung hängt vielmehr von einer Reihe weiterer Kontextfaktoren ab, darunter sowohl personenbezogene (z.B. negative Selbstwirksamkeitsüberzeugung) als auch von Umweltfaktoren (z. B. hohe Belastung durch Lärm und Luftverschmutzung), zu denen auch die Arbeitsplatzbedingungen zählen.

Solche Kontextfaktoren sind beispielsweise:

• Angst vor Arbeitsplatzverlust
• Angst vor sozialem Abstieg
• schwierige individuelle Lebenslagen

Damit werden die Kontakte zu den Arbeitgebern wesentlich erschwert. Welcher Arbeitgeber würde das schon zugeben wollen. Aus wissenschaftlicher Perspektive sind die Ausführungen zwar korrekt; aber zur Identifikation von Versicherten erscheinen sie weniger geeignet. Aktuelle Forschungen zeigen, dass die „Survivor“ in Betrieben mit ausgeprägtem Personalabbau hohe gesundheitliche Risiken tragen. Präventive Maßnahmen für solche Zielgruppen haben sich als sehr wirksam erwiesen, wenngleich die betriebliche Umsetzung als ausgesprochen schwierig erscheint.