„Was ist das höchste Gut auf Erden? Gesund zu sein?
Nein: Gesund zu werden!” (Johann Wolfgang von Goethe)

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Es werden die wesentlichen Elemente der Konzeptentwicklungen der angewandten Verhaltensmedizin dargestellt und begründet. Eine besondere Rolle bei der Sicherstellung der Integration zwischen den verschiedenen Berufsgruppen und Interdisziplinarität ist das Bezugstherapeutenkonzept.

Insbesondere im stationären Bereich kommt es vor allem darauf an, einen kognitiv-behavioralen Einstieg von Anfang an sicherzustellen etwa in Form von strukturierten Einführungstrainings. Eine weitere wesentliche Rolle spielt die Konzeptualisierung des „Chronischen Krankheitsverhaltens“ als konzeptleitendes Merkmal bei der Diagnostik und bei der Konkretisierung der individuellen Veränderungsziele. Als Motor der raschen Verbreitung der Verhaltensmedizin können die erfolgreichen Bemühungen zur Entwicklung störungsspezifischer Behandlungsbausteine gelten. Aus einer fruchtbaren Verbindung zwischen der Arbeitsmedizin mit der Arbeits- und Organisationspsychologie ist die angewandte klinische Arbeits- und Organisationspsychologie hervorgegangen.

Angewandte Forschungsfragestellungen erfordern angewandte Fragestellungen und dienen vor allem dazu, die Praxis der Versorgung merkbar zu verbessern.

Der Transport gesicherten Handlungswissens in die diversen Fachgremien und an interessierte Kollegen und Kolleginnen kann nur über eine fundierte „Veröffentlichungs“-Arbeit erfolgen. Diese muss jedoch den spezifischen Anforderungen in der praktischen Arbeit der Psychotherapie genügen.

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Von chronischem Krankheitsverhalten spricht man, wenn das subjektive Krankheitsgefühl und das daraus resultierende Verhalten in keiner angemessenen Relation zu den medizinischen Befunden stehen. Das bedeutet, dass sich Patienten kranker fühlen und sich auch entsprechend kranker verhalten, als es nach Würdigung der aktuellen medizinischen Befunde gerechtfertigt wäre. Dabei haben sich oftmals die Folgerungen, die der Patient in seinem Denken, Fühlen und Handeln im Zusammenhang mit seinen Beschwerden für sich gezogen hat, als eigene spezifische Verhaltensauffälligkeit gewissermaßen verselbständigt.

Es wird der Begründungshintergrund dieses Konzeptes beschrieben und die spezifischen Verhaltensbereiche des chronischen Krankheitsverhaltens an Hand von klinischen Fallvignetten erläutert. Aus diesen Verhaltensauffälligkeiten werden die Veränderungsziele zum Krankheitsverhalten abgeleitet und an Beispielen dargelegt.

Letztendlich dient die Konzeption des chronischen Krankheitsverhaltens auch dazu, sachbezogene Indikationsstellungen für die stationäre und ambulante Behandlung von psychischen Erkrankungen zu treffen.

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Problemlösegruppen (PLG´s) sind zentrale Planungs- und Steuerungsinstrumente in der stationären Verhaltenstherapie. Die Indikationsschwellen zur Teilnahme an solchen Gruppen werden in der Regel im stationären Bereich so niedrig angesetzt, dass etwa 80% aller Patienten daran teilnehmen (können). Es werden die Grundzüge des interaktionellen Problemlösens in Gruppen beschrieben und die verschiedenen Aufmerksamkeitsbereiche für den Gruppenverhaltenstherapeuten dargestellt. Dabei wird besonders auf die Gestaltung und Förderung der instrumentellen Gruppenbedingungen Bezug genommen.

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Die Verbindung von kognitiven Aspekten bei der Entstehung, Aufrechterhaltung und der Behandlung von Krankheiten mit behavioralen Ansätzen zur Therapie und Rehabilitation für spezifische Erkrankungen oder behandlungsrelevante Problembereiche von Erkrankungen hat zu einem ungeahnten Aufschwung in der Entwicklung klinischer Behandlungskonzepte geführt. In diesem Referat wird auf der Basis eines klinischen und wissenschaftlichen Kriterienkataloges eine Übersicht erstellt, welche spezifischen Versorgungskonzepte zuverlässig und anwendungssicher - quasi in Serienreife – in die verhaltensmedizinisch orientierte Versorgung von psychischen und psychosomatischen Erkrankungen integriert werden können bzw. sollten. Weiterhin werden gemeinsame Konzeptelemente störungsspezifischer kognitiv-behavioraler Modelle beschrieben und anhand von ausgewählten Beispielen erläutert.

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Obwohl vom Begriff her häufig verwendet gibt es kaum Ausarbeitungen zum Schweregrad von Erkrankungen. Hierzu werden systematische Überlegungen angestellt, die berücksichtigen, dass Schweregradklassifikationen immer zweckgebunden erfolgen. Wenn man einen Veränderungsanspruch als Klassifikationszweck annimmt, erscheint es möglich Kriterien zu definieren, die zunächst einmal unabhängig von einem konkreten Behandler zu sehen sind und sie zu unterscheiden von Schweregradkriterien, die erst in der Interaktion mit einem tatsächlichen Behandler zu beobachten sind. Darüber hinaus wird vorgeschlagen, Krankheitsgruppen zu unterscheiden, die in ihrer Vorgeschichte verschiedene Handlungskreisläufe durchlebt haben und in Abhängigkeit davon unterschiedliche Indikatoren für Krankheitsschweregrade aufweisen. Dies gilt sowohl für den Begutachtungsprozess vor Beginn von Behandlungen als auch für die Interaktionen im Behandlungsgeschehen.

Auf der Basis der Jahrgangsstichprobe 2003 von Patienten aus der stationären verhaltensmedizinischen psychosomatischen Rehabilitation werden Einflussfaktoren ermittelt, die mit der Dauer der stationären Behandlung im Zusammenhang stehen und es werden auf dieser Grundlage differenzielle Behandlungszeitfenster vorgeschlagen, die es ermöglichen, die Behandlungsschweregrade unter der Perspektive des zeitlichen Behandlungsaufwandes stärker zu berücksichtigen.

Als wesentliche Einflussfaktoren hinsichtlich der stationären Behandlungsdauer ergeben sich die Behandlungsdiagnosen, die Komorbidität, das Lebensalter der Patienten und die Krankheitsdauer. Diese klinisch und theoretisch erwarteten Einflussgrössen trennten unter Beachtung der Cutoff-Kriterien „Isolierte Störung/zwei oder mehr F-Diagnosen“, „Alter bis 35/über 35 Jahre“, und „Dauer seit Erstmanifestation bis zu einem Jahr/zwei und mehr Jahre“ innerhalb der Diagnosen deutlich zwischen kürzeren und längeren Behandlungsdauern. Unter Beachtung der erstrangigen Behandlungsdiagnosen und der Kriterienkombinationen erfolgt eine Zuordnung zu sechs Behandlungszeitkorridoren.

Die gefunden Zusammenhänge stimmen gut mit den bisherigen Analysen überein. Die ausgewählten Kriterien liegen weitgehend als objektive Information vor und unterliegen keiner Ermessensentscheidung. Sie ermöglichen eine rationale Zuordnung zu differenziellen Behandlungszeitfenstern, die den Behandlungserfordernissen ausreichend Rechnung tragen. Die Häufigkeiten der Merkmalskombinationen in einer grösseren Patientenkohorte erlauben ebenfalls eine fiskalische Planung des Behandlungsaufwandes.

Abschliessend werden Behandlungskorridore für die Behandlung von Patienten mit depressiven Erkrankungen vorgeschlagen und ausgehend von einer vierwöchigen „Kernbehandlung Antidepressives Verhalten“ zeitliche und inhaltlich Differenzierungen des Behandlungsaufwandes vorgenommen und die jeweiligen Behandlungsleistungen und deren zeitliche Abfolge beschrieben.

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Die gesundheitspolitische Diskussion zur Reduktion der Krankheitskosten richtet ihr Hauptaugenmerk darauf, durch eine verstärkte Reglementierung der Zugangswege zur ärztlichen Versorgung und durch erhöhte Direktfinanzierungen von ärztlichen Leistungen das Inanspruchnahmeverhalten der Versicherten zu verändern. Es muss bezweifelt werden, dass die Versicherten dadurch bereits gesünder werden.

Gesundheitspolitische Entscheidungen, bei denen die Versorgungsstruktur im Vordergrund steht, verstellen den Blick auf das einzig wichtige und entscheidende Kriterium gesundheitsbezogener Versorgung: Die Ergebnisqualität.

Ergebnisqualität ist nicht Alles, aber ohne Ergebnisqualität ist alles Nichts!

In dem vorliegenden Referat über ein kooperatives Forschungsprojekt im Verbund von drei renommierten verhaltensmedizinischen Kliniken für psychische und psychosomatische Erkrankungen mit der Arbeitsgruppe Vorsorge und Rehabilitation der DAK in Hamburg und der Universität Mannheim steht die Ergebnisqualität im Focus des Interesses und es wird aufgezeigt, dass ergebnisorientierte Behandlungskonzepte der Verhaltensmedizin und der medizinischen Rehabilitation bei psychosomatisch erkrankten Patienten mit teilweise langen Behandlungskarrieren in ihrer Vorgeschichte auch gesundheitsökonomisch Sinn macht.

Die Patienten und Patientinnen sind auch zwei Jahre nach der stationären Therapie noch gesundheitlich stabilisiert und sie haben ihr Krankheitsverhalten wesentlich verändert. Sie haben gelernt, Problemlösungen aktiv anzugehen; dies macht sie unabhängiger von medizinischen Versorgungssystem, sodass auch der Ressourcenverbrauch wesentlich vermindert werden konnte. Opportunitätsanalysen zeigen, dass die „Investition“ von 1,00 EURO in eine qualifizierte verhaltensmedizinische Behandlung einen volkswirtschaftlichen Nutzen („Ertrag“) von 3,79 EURO zur Folge hat.

Ergebnisorientierte Qualitätssicherung sollte einen wesentlich höheren Stellenwert in der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion erhalten!

Die Verwendung von „harten“ Krankheitsdaten wie das AU-Geschehen oder die Krankenhausbehandlungen erfordert eine spezifische Erhebungsmethodik und eine Kooperation und Abstimmung zwischen verschiedenen Interessengruppen wie z.B. Behandlungseinrichtungen, Sozialversicherungsträgern und Wissenschaftlern.

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Seit 1985 wurde die stationäre Behandlungsdauer zur Behandlung und Rehabilitation von Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen in einem durchgehenden Trend mehr als halbiert. Wenn man die fehlende wissenschaftliche Bearbeitung dieses Themas und die wenigen öffentlichen Reaktionen von Versorgungseinrichtungen ins Blickfeld rückt, entsteht der Eindruck, dass diese Verkürzungen ohne Einbußen bei der Ergebnisqualität geblieben sind.

Die durchgeführten Zeitreihenanalysen von 22 Behandlungsjahrgängen von PatientInnen aus der stationären Psychosomatik zeigen einen engen Zusammenhang zwischen Behandlungsverkürzungen seit dem Ankerjahrgang 1985 und den korrespondierenden Behandlungsergebnissen. Die erstmals auf dieses Problemfeld angewandte Methode der „Alerting Correlation“ unterstützt dieses Ergebnis durch einen andersartigen methodischen Zugang. Kontrastierend hierzu bleibt der Chronifizierungsgrad der klinischen Symptomatiken weitgehend stabil.

Es wird empfohlen, diagnosebezogene Behandlungszeitfenster für die stationäre Behandlung von psychosomatischen Erkrankungen festzulegen mit der Möglichkeit zur Adaptation dieser Zeitfenster um weitere behandlungsrelevante Merkmale, die sich aus der empirischen Verlaufsforschung ergeben haben wie z.B. das Lebensalter der Patientinnen, weitere psychische Erkrankungen (F-Diagnosen) und die Krankheitsdauer.

BBCC Ref 08

Der bisherige § 31 im SGB VI „sonstige Leistungen“ wurde durch die DRV bislang nahezu ausschließlich im Rahmen der stationären Heilbehandlung von Kindern und Jugendlichen angewendet. Die Adaption dieses Paragraphen und die Ausformung gemeinsamer Richtlinien der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung über medizinische Leistungen für Versicherte, die eine besonders gesundheitsgefährdende, ihre Erwerbsfähigkeit ungünstig beeinflussende Beschäftigung ausüben, eröffnet ein Interventionsfenster, Versicherte in präventive Maßnahmen einzubinden, die zwar noch nicht psychisch oder organisch erkrankt sind, bei denen jedoch erste Störungen vorliegen in Verbindung mit individuellen Risikofaktoren und Kontextfaktoren.

Unter Berücksichtigung der persönlichen Voraussetzungen wie z.B. beginnende Funktionsstörungen verschiedener Organsysteme, psychische Beeinträchtigungen und individueller verhaltensbedingter Faktoren wurden Problembereiche identifiziert, die zwar einerseits angelehnt sind an die klassischen Krankheitsbilder der ICD-10, jedoch von der Definition her „präklinische“ Symptomatiken beschreiben. Die Interventionen umfassen allgemeine wie auch spezielle, auf die individuelle Gesundheitsgefährdung und auf den Arbeitsplatz bezogene gesundheitsfördernde Maßnahmen.

Nach der Festlegung der Strukturelemente zur Präventionsangeboten wurden Konzepte zu 14 Problembereichen entwickelt. Diese umfassen

• eine Beschreibung der Problembereiche und Verhaltensmuster im Übergang von Vorläufersymptomatiken zu klinischer Manifestation und Chronifizierung einschließlich möglicher Screeningverfahren,
• Behandlungs- und Veränderungsziele bei risikobehafteten Verhaltens- und Erlebensbereichen sowie
• eine Systematisierung des Präventionsprogramms einschließlich der Wochenstundenpläne.

Es wird eine Übersicht über die Themen der ausgearbeiteten Konzepte gegeben und zwei ausgewählte Programme vorgestellt.

Die Umsetzung dieser Präventionsmaßnahmen ermöglicht eine Sicherstellung der Erwerbsfähigkeit gerade in wirtschaftlichen Krisenlagen.

BBCC Ref 09

Die Krankheitsanamnesen von Patienten mit psychischen Erkrankungen betragen nach wie vor etwa 7 Jahre bis zum Beginn qualifizierter psychotherapeutischer Behandlungen. Solche Krankheitskarrieren sind mit enormen Kosten für das Gesundheitssystem verbunden. Früherkennungsprogramme und Ansätze zu einer Risikomodifikation in einem frühen Stadium des Erkrankungsprozesses sind bisher kaum entwickelt.

Dieser Vortrag gibt einen Überblick über den Stand solcher Früherkennungsprogramme und zeigt auf, in welchem Ausmaße es möglich ist, durch ein aktives Zugehen der Krankenkassen auf die Betroffenen die Patienten tatsächlich zu erreichen.

Es werden methodische Aspekte und Lösungsansätze bei der Evaluation von Langzeitverläufen auf der Basis von Krankenkassendaten vorgestellt und die gesundheitlichen und sozialmedizinischen Effekte eines stationären Programms zur Risikomodifikation berichtet. Auf der Basis eines „Pay-For-Performance“ Ansatzes wird der Frage nachgegangen, ob und unter welchen Bedingungen es vertretbar erscheint, psychotherapeutische Behandlungsleistungen unter einer ergebnisbezogenen Perspektive zu finanzieren.

BBCC Ref 10

Vor allen methodischen Erörterungen über die Wege von Klinikvergleichen rangieren die Auswahl der Kriterien und die damit verbundenen Messinstrumente an erster Stelle. Die Qualitätsbeurteilungen durch Patienten müssen den Gütekriterien psychologischer Meßverfahren genügen und vor allem qualitätsrelevante und handlungsrelevante Merkmale der Rehabilitation erfassen. Weiterhin müssen empirisch begründete Anhaltspunkte dafür gefunden werden, ob direkte (naive) Vergleiche oder risikoadjustierte Vergleiche zu unterschiedlichen Ergebnissen führen und welche Risikomerkmale dabei zu berücksichtigen sind.

Auf der Basis des Rehabilitationsjahrgangs 2006 wurden die Patientenbefragungen mit Hilfe des Fragebogens „Qualitätsbeurteilungen durch Patienten QbP“ von 6.154 stationären Rehabilitationsverläufen aus 7 verhaltensmedizinischen Kliniken als Vergleichsgrundlage verwendet. Der QbP umfasst 4 Skalen zur Konzeptqualität, 3 Skalen zur Servicequalität und 2 Skalen zur Ergebnisqualität, die ergänzt werden durch 3 Skalen zur Ergebnisqualität aus der Perspektive der stationären Behandler.

Bei einem signifikanten Overall-Test zu jeder Skala wurde jede Klinik mit den Anderen verglichen und die Ergebnisse gewichtet (schlechter=0 Punkte, gleich=1 Punkt, besser=3 Punkte). In einem zweiten Schritt wurden risikoadjustierte Vergleiche unter Hinzuziehung klinisch relevanter Merkmale durchgeführt Alter, Geschlecht, Dauer seit Erstmanifestation, Behandlungsdauer, Rentenstatus, Anzahl psychischer Diagnosen, Anzahl somatischer Diagnosen, AU in den letzten 12 Monaten, Kostenträger.

Das Benchmarking führt zu einer ausreichenden Differenzierung zwischen den Kliniken. Die einzelnen Qualitätsbereiche verteilen sich über die Kliniken nicht uniform. So rangiert z.B. die Klinik B bei der Konzeptqualität auf dem 3. Platz, bei der Servicequalität auf dem 7. Platz und bei der Ergebnisqualität auf dem 4. Platz. Die Risikoadjustierung wird von den Kliniken als „gerechter“ betrachtet. Die Differenzierungen zwischen den Kliniken werden eindeutiger. Die Rangfolge der Kliniken verändert sich nur marginal; allerdings werden die Abstände zwischen den Kliniken vor allem in den Extrembereichen grösser.

Eine Zusammenhangsanalyse der Risikomerkmale mit den Qualitätsbereichen hat die Zulässigkeit der Merkmale weitestgehend bestätigt.

Qualitätsrelevante Befragungen eignen sich als Grundlage für ein klinisches Benchmarking. Die Positionierungen der Kliniken sind ein fundiertes Arbeitsmaterial, von den Besten zu lernen, wenn die Kriterien und die Auswertungsmethodik von allen Beteiligten akzeptiert werden. Es wäre zu wünschen, ein solches Benchmarking auf eine breitere Basis von Kliniken zu stellen.

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Personalabbau ist neben internen Maßnahmen zur ökonomisch optimierten Gestaltung von Arbeitsabläufen ein gängiges Mittel der Kostenreduktion in Unternehmen. Diese Unternehmensstrategien werden elegant als „Downsizing“ beschrieben. Nur selten werden die mit einem Personalabbau angestrebten Ziele erreicht. Nicht selten kommt es infolge von Downsizing, aber auch bei rapider Expansion zu betrieblichen Instabilitäten mit einer Reihe von negativen Folgen für die jeweiligen Arbeitsbedingungen. Die Gründe hierfür liegen vornehmlich in den negativen Reaktionen der im Betrieb verbleibenden Mitarbeiter („Stayer“, „Survivor“). Neben der Beschreibung der Reaktionen der Survivor und den zugeordneten empirischen Untersuchungen werden die Ergebnisse langfristig angelegter Untersuchungen über das Gesundheits- und Krankheitsverhalten „Survivors Disease“ der Betroffenen referiert sowie aufgezeigt, welche präventiven Maßnahmen sich als hilfreich und stabilisierend erwiesen haben.

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Die Beschäftigung mit der Arbeitswelt von PatientInnen mit psychischen Erkrankungen erfordert Kenntnisse und Einschätzungen aller Facetten des individuellen Erwerbslebens sowie der regionalen und globalen Veränderungen der arbeitsbezogenen Anforderungsprofile. In weiten Bereichen des Erwerbslebens haben sich die Arbeitsbedingungen in den letzten Jahren wesentlich verändert. Querschnittsuntersuchungen zeigen einen wachsenden Qualifikationsdruck, eine Verdichtung von Anforderungen infolge neuer Informationstechnologien, eine Flexibilisierung von Arbeitsstrukturen und die Bedrohung durch Arbeitslosigkeit.

Nach der Darstellung empirisch begründeter Zusammenhänge zwischen solchen kritischen Aspekten des Arbeitslebens und psychosomatischen Reaktionsbildungen werden standardisierte Fragebögen zur Erfassung spezifischer Arbeitsbelastungen und zur Belastungsbewältigung beschrieben. Abschließend wird ein Analysemodell des Arbeits- und Leistungsprozesses (AMALPROZESS) vorgestellt, das sich in der klinischen Arbeit als besonders geeignet erwiesen hat, Problemkonstellationen im Arbeits- und Leistungsgeschehen von Patienten konkret herauszuarbeiten und daraus belastungsbezogene Behandlungsstrategien abzuleiten.

Im Einzelnen werden folgende Schwerpunkte behandelt:

• Allgemeine Grundlagen
  • Die individuelle Bedeutung der Erwerbsarbeit
• Der gesellschaftliche Wandel und seine Folgen für die Gesundheitsversorgung
  • Der psychologische Kontrakt
  • Downsizing in Unternehmen
  • Spezifische Belastungsbereiche (Schichtarbeit, Arbeitslosigkeit, beruflicher Status)
• Erfassung von Arbeits- und Leistungsverhalten und von Stressoren
  • Graduierung von Arbeits- und Leistungsstörungen
  • Symptombereiche bei Belastungen, Belastungsfaktoren, fördernde Faktoren
  • Standardisierte Messverfahren: Risikotypen, AVEM, KoBelA, LIPT
• Explorationsmodelle
  • Modell der beruflichen Gratifikationskrise
  • Analysemodell des Arbeits- und Leistungsprozesses AMALPROZESS 

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Ein besonderes Kennzeichen von gegenwärtigen gewaltbezogenen Gefährdungslagen ist der Sachverhalt, dass gerade Situationen, in denen man sich bislang weitgehend geborgen und geschützt fühlte, zunehmend von Gewalthandlungen besetzt werden.

Es wird eine Systematik verschiedener Gewaltereignisse vorgestellt ( die „ganz normale“ Gewalt, ideologisch begründete Gewalt, terroristische Gewalt und „gerechtfertigte“ Gewalt sowie Gewalteinwirkungen infolge von technischen Katastrophen und Naturkatastrophen und sexualisierter Gewalt) und herausgearbeitet, in welchem Ausmaß Gewalterfahrungen unser Leben bestimmen (können). Es wird eine Übersicht über die Entwicklung des Traumabegriffes gegeben und einzelne traumatisierende Erfahrungsbereiche referiert.

Systematische Behandlungsansätze der Langzeitfolgen von Gewalterfahrungen werden skizziert.

Die Fähigkeit, an die eigene Unverwundbarkeit und die seiner Familie zu glauben, ist in der sich abzeichnenden Entwicklung harten Belastungsproben ausgesetzt. Das Gefühl der Geborgenheit – sowohl individuell als auch kollektiv – ist brüchig geworden.

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Auf dem Hintergrund langjähriger klinischer Erfahrungen werden die besonderen Problembereiche herausgearbeitet, die sich ergeben, wenn Frauen, die sexuelle Gewalt in ihrer Vorgeschichte erfahren haben, in stationäre und ambulante psychotherapeutische Behandlung kommen. Die Folgen im Umgang mit Therapeutinnen und Therapeuten zeigen sich in einer Reihe von Interaktionsproblemen und in spezifischen Aspekten der Beziehungsgestaltung. Hieraus werden Anforderungen an die BehandlerInnen abgeleitet, die sich wesentlich auf eine themenzentrierte Selbsterfahrung beziehen.

Es wird eine Übersicht gegeben über die Deutsche Rentenversicherung (DRV), die Krankenversicherung und die Unfallversicherung und deren spezifische Aufgaben dargelegt. Mit diesen Aufgaben sind unterschiedliche Behandlungs- und Rehabilitationsziele verbunden, die weitreichende Folgen für die Entwicklung der therapeutischen und rehabilitativen Behandlungsstrategien haben und die Indikationsstellungen für die einzelnen Versorgungsbereiche weitestgehend beeinflussen. Bei der Erarbeitung der Thematik wird überwiegend Bezug genommen auf die psychischen und Verhaltensstörungen.

Folgende Einzelthemen werden behandelt:

• Krankheitsmodelle
• Gesetzliche Grundlagen der Gesundheitsversorgung
• Sozialgesetzbuch V
  • Die gesetzlichen Krankenkassen: Aufgaben, Ziele, Struktur
    • Gesundheitsausgaben, diagnosenspezifisch, psychische Erkrankungen
    • „Diagnosis-Related-Groups“ DRG-Systeme im Akutkrankenhaus
    • Integrierte Versorgung, IV-Verträge
    • Ambulante Psychotherapie
• Sozialgesetzbuch IX
• Medizinische Rehabilitation: Aufgaben, Zielsetzungen
  • Begriffe, Grundsätze
  • Statistiken, Leistungen
  • „Chronisches Krankheitsverhalten“ – Entwicklung eines neuen Krankheitsparadigmas
  • Frühberentungen
  • Klassifikation therapeutischer Leistungen KTL
  • Versorgungsformen: Stationäre, ambulante Rehabilitation, IRENA
    Behinderungsmodell der WHO: ICIDH—ICF, Grundlagen, Beispiele (Psychosomatik)
  • Qualitätssicherung der Deutschen Renten Versicherung DRV: Strukturerhebung, Peer-Review-Verfahren, Patientenbefragungen, Qualitätszirkel
  • Behandlungsfallgruppen in der stationären medizinischen Rehabilitation (Psychosomatik)
  • Indikation zur stationären / ambulanten Psychotherapie und Rehabilitation

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Obwohl Indikationsstellungen im Rahmen der stationären Psychotherapie als auch im ambulanten Versorgungssektor eine fortlaufende praktische Bedeutung haben, gerät die Suche nach systematischer klinischer Forschung oder nach übersichtlichen Zusammenstellungen klinisch-praktischer Erfahrungen zur Suche nach der berühmten „Nadel im Heuhaufen“. Das Spannungsfeld zwischen wissenschaftlichen Ansprüchen und der Alltagspraxis kann bei der Frage nach Indikationsstellungen kaum größer sein. Fast scheint es so, dass alle Beteiligten (Psychotherapeuten, sozialmedizinische Dienste, Kosten- und Leistungsträger) mit dem Status quo zufrieden sind.

In diesem Beitrag wird die ganze Reichweite dieses Spannungsfeldes aufgezeigt und die wissenschaftlichen und methodischen Implikationen für die unterschiedlichen Indikationsmodelle dargelegt.

Die Kernpunkte eines selektiven Indikationsmodells sind:

Selektives Indikationsmodell

• Auswahl geeigneter Patienten aus einer heterogenen Patientenstichprobe für eine in Aussicht genommene Behandlung
• Diagnostische Phase vor Beginn der Behandlung zur Untersuchung von Kriteriumsmerkmalen
• Selektionsentscheidung: Zulassung oder Ablehnung
• Diagnostisch/therapeutische Phase im therapeutischen Prozess
• Selektionsentscheidung nach der Reaktion (Ansprechen) auf die anfängliche Behandlung

Unter Zugrundelegung von selektiven Indikationsentscheidungen auf der Basis eines selektiven Handlungskonzepts werden eine Reihe methodischer Gesichtspunkte bei der Verwendung von Tests als Selektionsinstrumente dargestellt und diskutiert. Die Selektionsprozedur führt zu vier Ergebniskategorien, deren relativen Anteile vorwiegend von den Kriteriumsgrenzen bestimmt werden. Darüber hinaus werden die methodischen Implikationen erörtert, wenn Test  und Kriteriumswerte nicht fehlerfrei vorliegen. Es wird betont, dass die Wirksamkeit der prognostischen Selektion nicht allein von der Validität des Prädiktors abhängt, sondern ebenso von der Selektionsrate und der Zusammensetzung der unausgelesenen Bewerberpopulation.

Adaptives therapeutisches Vorgehen bedeutet:

Adaptives Indikationsmodell

• Adaptive Behandlung = Schaffung einer möglichst optimalem Lernumwelt
• Anpassung der Behandlung an die Erfordernisse des (der) Patienten bzw. Patientengruppen
• Kontinuierlicher therapeutisch-diagnostischer Prozess mit schrittweiser Adaptation
• Erfordert eine hohe Beweglichkeit innerhalb des Behandlungskonzepts

Abschließend werden eine Reihe pragmatischer Anforderungen an den Prozess der Indikationsstellung beschrieben und zwei Kriterienlisten (V-24 und Problembereiche des Chronischen Krankheitsverhaltens) vorgestellt, aus denen sich konkrete Indikationsentscheidungen für stationäre verhaltenstherapeutische Behandlungen ableiten lassen.

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Stärker als in anderen Disziplinen der Psychologie und der Verhaltensmedizin zeigt sich bei der Frage der Indikation in der Psychotherapie ein deutliches Missverhältnis zwischen der Praxis und der Berücksichtigung dieses Gegenstands in der Forschung und in der Literatur.

Indikation wird definiert als „Geeignetsein einer Maßnahme für einen bestimmen zu verändernden Sachverhalt. In der Psychotherapieforschung bezeichnet man als indikative Variablen die verschiedenen Typen psychischen und psychisch bedingten Krankseins, also diagnostische Einheiten insbesondere psychopathologische Einheiten. Ein Indikationsschema ist die Einteilung von Krankheiten nach dem Gesichtspunkt der Behandelbarkeit durch spezifische Psychotherapiemethoden“.

Die Ausführungen zeigen, dass es sich bei dieser Definition um eine verführerische Vereinfachung handelt, die den vielfältigen Schwierigkeiten, die mit der Indikationsfrage verbunden sind, nicht gerecht wird.

Die traditionellen Krankheitsklassifikationen (DSM; ICD) und Klassifikationen von Problembereichen (ICF) stellen kaum therapiebezogene Einheiten von Krankheiten dar, aus denen therapeutische Vorgehensweisen und Strategien abgeleitet werden können.

Aus den verschiedenen Störungstheorien werden spezifische therapiebezogene Krankheitseinheiten entwickelt. Je weiter sich solche Störungsmodelle von den herkömmlichen Klassifikationen entfernen, umso schwieriger werden differenzielle Entscheidungen.

Neben den vielfältigen sachlich inhaltlichen Problemstellungen und methodischen Aspekten von Indikationsentscheidungen begibt man sich durch die Beschäftigung mit dieser Thematik relativ rasch in das Verteilungsfeld ökonomischer Ressourcen unseres Gesundheitssystems. Die Weiterstellung bzw. Eingrenzung von Indikationskriterien für bestimmte Psychotherapieverfahren oder spezifische Aufgabenstellungen in der psychosomatischen/psychotherapeutischen Versorgung (z.B. in der psychosomatischen Grundversorgung, der ambulanten Verhaltenstherapie, der stationären Verhaltenstherapie, der stationären psychosomatischen Rehabilitation oder der ambulanten psychosomatischen Rehabilitation) hat unmittelbare Folgen in der Ressourcenverteilung der für Psychotherapie und Rehabilitation verfügbaren finanziellen Mittel.

Unter dem Aspekt der Anforderungen an den Prozess der Indikationsstellung für die stationäre Verhaltenstherapie beschäftigt sich dieses Referat zunächst mit der Qualitätssicherung einer fachlich fundierten Indikationsstellung und beschreibt Kriterien und Kompetenzen, die hierbei zwingend zum Tragen kommen müssen. Die inhaltlichen Indikationskriterien werden an 24 Problembereichen und Behandlungskonstellationen entwickelt (V-24) und auf Indikationsentscheidungen übertragen.

BBCC Ref 18

Im Bereich der Angststörungen wurden mit dem DSM III R, dem DSM IV und der ICD 10 Beschreibungen vorgelegt, die aus dem Blickwinkel der Verhaltenstherapie eine Reihe von therapienahen Problembereichen darstellen und die für die Entwicklung von Veränderungszielen, für die Auswahl von Therapiemethoden und für die Evaluation der Behandlung unmittelbar von Bedeutung sind. Sowohl ambulante als auch stationäre Behandlungsansätze auf der Basis der Verhaltenstherapie haben sich bei der Behandlung von Angststörungen als sehr wirksam erwiesen.

Die Behandlungskonzepte zur Bewältigung von Angststörungen waren die ersten störungsspezifischen Konzepte in der Verhaltensmedizin und sie wurden zwischenzeitlich durch vielfältige Differenzierungen und zeitliche Staffelungen weiterentwickelt; sie stellen jedoch immer noch das Paradebeispiel störungsspezifischer verhaltensmedizinischer Behandlungen.

Es werden Fragen der Indikation zur stationären psychosomatischen Rehabilitation unter verschiedenen Aspekten vorgestellt und diskutiert. Der Beitrag von Diagnosegruppen, Schweregradeinschätzungen, diagnoseübergreifenden Problembereichen, Strukturmerkmalen des Settings und Therapiezielen wird im Hinblick auf deren Gewichtung bezüglich einer Indikationsentscheidung gesichtet.

Insbesondere die "psychiatrische Komorbidität" und die "somatische Komorbidität" scheint nach unserer Erfahrung ein wesentliches Kriterium für die Differentialindikation zu sein. Dabei gehen wir von der Arbeitshypothese aus, dass bei komorbiden Panikstörungen und phobischen Störungen stationäre Behandlungen mit Verhaltenstherapie indiziert sind.

Wir haben es im stationären Bereich offensichtlich bei der Panikstörung als Leitdiagnose mit einem hoch komorbiden Krankheitsbild zu tun, für das erwartungsgemäß stationäre Indikationsstellungen zwingend sind.

Auf der Basis einer Verhaltens-nahen Kriterienliste (V-24) und einer Reihe von Merkmalen zum „Chronischen Krankheitsverhalten“ werden spezifische Indikatoren für die stationäre Verhaltenstherapie abgeleitet und begründet, die sich auch in der praktischen Umsetzung von Indikationsstellungen als gut verwendbar erwiesen haben.

Die Veränderungen in den einzelnen Angstschweregraden im Verlauf der stationären Behandlung und im Zeitraum von zwei Jahren nach Abschluss der Therapie sind erheblich. Insgesamt hat es eine Linksverschiebung hin zu niedrigeren Angstscores gegeben. Diese ausgeprägten Veränderungen angstbezogener Verhaltens- und Erlebensweisen sind ein deutlicher Hinweis auf die besondere Wirksamkeit verhaltenstherapeutisch orientierter Strategien der Angstbewältigung. Dies gilt ganz besonders für den stationären Bereich, wenn angstmindernde Behandlungsstrategien in die verschieden Therapiebausteine integriert werden, sei es in der Einzeltherapie, in der Problemlösungsgruppe, in themenzentrierten Gruppen oder in entsprechenden Therapieangeboten aus den Funktionsbereichen. Die stationäre verhaltensmedizinische Therapie und Rehabilitation führt zu einer deutlichen und nachhaltigen Abnahme der Angstsymptomatiken, auch bei Patienten, bei denen eine erhöhte Morbidität im prästationären Krankheitsverlauf zu verzeichnen ist.

Die vielfältigen Behandlungsansätze und Behandlungsbausteine, in denen der Umgang mit Angstreaktionen geübt wird, das Verändern des Vermeidungsverhaltens und wiederkehrende Expositionen im Rahmen der stationären Verhaltenstherapie haben offensichtlich eine weitreichende Langzeitwirkung. Die poststationäre Konfrontation mit persönlichen und beruflichen Problemkonstellationen führt insgesamt nicht dazu, dass angstbesetzte Verhaltensweisen und Reaktionen wieder verstärkt in den Vordergrund treten.

BBCC Ref 19

Mindestens die Hälfte bis nahezu Zweidrittel der stationär behandelten Patienten haben depressive Erkrankungen als primäres Behandlungsleiden. Die differentiellen Analysen ergaben hohe Prävalenzraten von komorbiden depressiven Störungen. Diese Komorbiditäten finden sich in einer hohen psychiatrischen (mehrere psychische Erkrankungen) und einer hohen psychosomatischen Komorbidität (depressive Erkrankungen und organische Behandlungsleiden). Ein unerwartet großer Teil der Patienten verfügt bereits über teilweise mehrfache (und anscheinend erfolglose) ambulante psychotherapeutische Vorbehandlungen. Die durchgeführten Analysen deuten darauf hin, dass bei einer nicht unerheblichen Anzahl der Patienten die erfolglosen ambulanten Psychotherapien als Teil des Chronifizierungsprozesses aufzufassen sind, Diese Einschätzung gilt ebenfalls für die häufigen und wiederholten Krankenhausaufenthalte bei psychiatrisch komorbiden Depressionen, die durch das Krankheitsbild häufig nicht gerechtfertigt sind und ebenfalls nicht unmaßgeblich zur Chronifizierung des Krankheitsverlaufs beitragen.

Die Ergebnisse der sozialmedizinischen Untersuchungen beschreiben die Patienten mit depressiven Erkrankungen als besonders gefährdet in ihrer Erwerbsfähigkeit bzw. ihrer Leistungsfähigkeit. Die hohen Quoten an Arbeitslosigkeit, an Rentenverfahren und an Arbeitsunfähigkeit mit durchschnittlichen Arbeitsunfähigkeitsdauern von über einem Jahr machen besondere sozialmedizinische und soziotherapeutische Maßnahmen erforderlich, deren Bedeutung in den ambulanten Psychotherapiekonzepten noch nicht einmal geahnt werden.

Die stationären Behandlungskonzepte zur Depressionsbehandlung erfordern wesentlich weitergehende Behandlungsebenen als bislang in den ambulanten Behandlungskonzepten vorgesehen. Diese Behandlungsebenen werden konkretisiert und entsprechend begründet.

In dem klinisch entwickelten Gruppenkonzept zur Depressionsbehandlung erfolgt eine Integration von Entwicklungen zur Depressionsbehandlung, die sich fast unbemerkt von der "Psychotherapieszene" an einigen sportwissenschaftlichen Instituten abzeichnen und sich fast schon als eigenständiger Behandlungsansatz verstehen. Abgeleitet aus Erfahrungen in der Sportpädagogik und im Behindertensport werden körperliche Aktivitäten als antidepressive Behandlungsstrategien erfolgreich eingesetzt. Das beschriebene stationäre Gruppenkonzept einer Depressionsgruppe umfasst ein thematisch parallel aufgebautes psychologisches und sporttherapeutisches Gruppenprogramm mit sechs Bausteinen, die in zehn Gruppenstunden bearbeitet werden. Dieses Gruppenkonzept ist eingebettet in die vom Bezugstherapeuten und Patienten gemeinsam in Einzelgesprächen entwickelte Behandlungsstrategie, die auch die körperlichen Behandlungsleiden angemessen berücksichtigt. Kontrollierte Studien zeigen einen hohen bis sehr hohen Wirkungsgrad der stationären Depressionsbehandlung mit nachhaltig stabilen Veränderungen.

Unter der Perspektive der Indikationsstellungen für die stationäre Verhaltenstherapie werden 24 Problembereiche und Behandlungskonstellationen entwickelt (V-24) und die einzelnen Verhaltens- und Erlebensbereiche zum „Chronischen Krankheitsverhalten“ beschrieben. Die darin enthaltenen theoretischen und therapiebezogenen Sichtweisen von Krankheiten und des Krankheitsverhaltens ermöglichen durch Übertragung auf den jeweiligen Einzelfall Ableitungen zur stationären Indikationsstellung.

Abschließend werden eindeutige Kontraindikationen dargestellt und begründet. In die Aufarbeitung der Indikationsthematik sind mehrjährige Erfahrungen in stationärer und ambulanter Psychotherapie eingeflossen. Die handlungsleitende Zielsetzung bestand darin, diese Erfahrungen im Umgang mit Patienten im Rahmen von indikationsbezogenen Entscheidungsprozessen zu systematisieren und nutzbar zu machen.

BBCC Ref 20

Unter Beachtung häufig genannter spezifischer Problembereiche bei jugendlichen Patienten und der daraus resultierenden therapeutischen Problemstellungen wird eine Behandlungsstruktur von verhaltenstherapeutischen Kliniken für diese besondere Patientengruppe vorgestellt. Die Indikationsstellung für in Aussicht genommene stationäre Behandlungen sollte auf jeden Fall im Rahmen einer persönlichen Vorstellung des Patienten in der Klinik vor dem Beginn jeglicher Behandlungsmaßnahmen erfolgen (Ambulantes Vorgespräch).

Es wird ein fünfstufiges Verfahren vorgeschlagen, um einigermaßen sicher zu gehen, dass eine stationäre Behandlung auch tatsächlich eine geeignete Möglichkeit darstellt, die spezifischen Problembereiche angemessen zu bearbeiten und um gleichzeitig durch die Struktur und die Inhalte des Indikationsgespräches Patienten angemessen auf den möglichen Behandlungsverlauf einzustimmen. Mehr als bei anderen Patienten kommt es bei jugendlichen Patienten darauf an, einem Misserfolg der Behandlung vorzubeugen. Es wäre fatal, wenn die einmal begonnene Behandlung lediglich zu einem weiteren Baustein in der Mißerfolgskarriere geriete.

BBCC Ref 21

Im Spannungsfeld zwischen programmgemäßer Pflichterfüllung von Qualitätsanforderungen und qualitätsbezogenen „Trittbrettfahrern“ wird eine Kriterienliste definiert und beschrieben, die erfüllt sein muss, wenn eine Klinik berechtigtermaßen unter den Besten eingereiht werden kann. Die Anforderungen zu jedem der darin aufgeführten Punkte werden konkretisiert und es werden – soweit verfügbar – Umsetzungsbeispiele vorgestellt.

Im Zusammenhang mit den vielfältigen Qualitätssicherungsaktivitäten der Rentenversicherungsträger und der Krankenkassen im Rahmen von externen Programmen und korrespondierenden klinikinternen Qualitätsentwicklungen zeigen sich zwei Problemfelder, deren Nichtbeachtung irrtümlich dazu führen kann, die tatsächliche Qualität der eigenen Klinik zu überschätzen:

Programmgetreue Pflichterfüllung: Nicht wenige Klinikleitungen gehen davon aus, daß eine ordentliche bis gute Positionierung der eigenen Klinik im Rahmen der verschiedenen Qualitätsscreenings bereits als Qualitätsindikator einer guten bzw. sehr guten Klinik genüge oder daß das Gütesiegel nach erfolgreicher Zertifizierung und die entsprechende Plazierung im Briefkopf Anlass genug seien, sich nunmehr unter den „top ten“ einzureihen. Die gute und die sehr gute Klinik muss jedoch mehr leisten als eine programmgemäße Pflichterfüllung. In diesem Beitrag wird versucht, die wesentlichen Soll-Standards zu beschreiben, die erfüllt sein müssen, um zu den Spitzenkliniken zählen zu können.

Qualitätsbezogene „Trittbrettfahrer“: Ein insgesamt kaum öffentlich diskutiertes Problemfeld sind Kliniken, die die Qualitätsergebnisse, die Konzeptentwicklungen und die Ergebnisse angewandter Forschungsprojekte von qualitätsführenden Kliniken auf das eigene Haus übertragen, ohne jedoch die Voraussetzungen für einen solchen Qualitätstransfer geschaffen zu haben und ohne sich an der konzeptuellen Weiterentwicklung von Behandlungs- und Rehabilitationsansätzen aktiv zu beteiligen. Sie profitieren quasi als „Trittbrettfahrer“ von dem in renommierten Kliniken mühsam erarbeiteten Qualitätsimage, ohne je einen Finger dafür gerührt zu haben und ohne je die für eine solche Entwicklungsarbeit notwendigen Ressourcen finanzieren zu müssen.

Auf diesem Hintergrund wurde aus einer fachlichen Perspektive eine Liste von Qualitätskriterien zu definiert, die eine Klinik erfüllen muss, um sich unter den Besten einreihen zu können. Hierbei wird Bezug genommen auf das Konzept der „Teilqualitäten“, das eine wesentliche Erweiterung des „Struktur-, Prozess- Ergebnisqualitätsmodells“ darstellt und handlungsbezogene Qualitätsinformationen beinhaltet. Dieser Katalog kann allen Kunden einer Klinik dazu dienen, die Einhaltung solcher Qualitätsstandards sachgemäß und umfassend zu beurteilen und er kann der einzelnen Klinik dabei behilflich sein, herauszubekommen, was zu tun ist, um in Bezug auf die Qualität berechtigterweise „vorn mitzumischen.“