Wirksamkeitsforschung

Baltic Bay Clinical Consulting verfügt über langjährige Erfahrungen in der Planung, der Koordination und in der Umsetzung von Effektivitätsstudien auf allen Ebenen der Evaluationsforschung. Neben der Untersuchung der Wirksamkeit spezifischer Interventionen wie z. B. störungsspezifischer Behandlungselemente beziehen sich diese Erfahrungen auf die Durchführung von Multicenterstudien unter Einbeziehung mehrerer stationärer Behandlungseinrichtungen.

Die diesbezüglichen Arbeitsbereiche umfassen

  • die Abstimmung der Untersuchungsziele mit dem/den Auftraggeber(n),
  • die Entwicklung des Untersuchungsdesigns,
  • die Zusammenstellung von diagnostischen Verfahren,
  • die Organisation der Datenerhebung,
  • die elektronische Speicherung der Daten,
  • die Auswertungsplanung sowie
  • die Erstellung von Ergebnisberichten und
  • die Unterstützung bei der Veröffentlichung der Evaluation.

Evaluationsforschung und Programmevaluation im Gesundheitswesen

Qualitätssicherung und Evaluationsforschung hängen eng miteinander zusammen. Evaluationsforschung ist die explizite Verwendung wissenschaftlicher Methoden, die den möglichst kausalen Nachweis der Wirksamkeit und Effizienz einer Intervention erbringen soll, um so den langwierigen und selten von Fachkompetenz getragenen Diskussionen vorzubeugen, wie das Gesundheitssystem weiterentwickelt werden kann. Fragen der Finanzierbarkeit, der Qualität der gesamten Versorgungskette, Versorgungsfehler und Versorgungslücken, adäquate Befriedigung gesundheitlicher Bedürfnisse und Fragen zur Erreichung von Zielgruppen bestimmen die aktuellen Veränderungen in der deutschen Gesundheitsversorgung.

Programmevaluationen sind angewandte Forschungsarbeiten, die Kosten-Nutzen und Kosten-Effektivität von einzelnen Interventionen oder von kompletten Interventionspaketen zum Ziel haben. In der Grundlagenforschung zur Wirksamkeit von Interventionen werden durch hochkontrollierte Studien Störeinflüsse konstant gehalten, um wenige Kausalfaktoren effizient testen zu können. Die interne Validität wird dadurch maximiert. Metaanalysen synthetisieren dann das kausale Wirkungspotenzial unter optimalen Bedingungen. Die Kenntnis der Wirksamkeit unter hochkontrollierten Bedingungen sagt nichts darüber aus, wie groß die Wirksamkeit unter den natürlichen Rahmenbedingungen der realen Versorgung ist. Aus der Umsetzung naturwissenschaftlicher Erkenntnisse in entsprechende Technologien ist seit langem bekannt, dass der Wirkungsgrad bei der Übertragung in die unverfälschte Realität in der Regel deutlich geringer ausfällt als theoretisch erwartet.

In der Evaluationsforschung und der Programmevaluation muss darauf geachtet werden, welche Versuchspläne und welche Datenanalysestrategien besonders geeignet erscheinen, welche diagnostischen Assessmentinstrumente verwendet werden und welche Zielfindungs-, Bewertungs- und Entscheidungshilfen für diese Art von Forschung indiziert sind. Randomisierte Kontrollgruppenpläne sind in den realen Versorgungssystemen besonders schwer zu implementieren, da sie erfordern würden, zufällig ausgewählten Patienten bestimmte Maßnahmen zumindest zeitweise vorzuenthalten und deren Umsetzung würde versicherungsrechtliche, juristische und letztlich auch ethische Bedenken aufwerfen. Als besonders indiziert erscheinen deshalb längerfristig angelegte Zeitreihenstudien und Versuchspläne mit mehreren Meßzeitpunkten, die als die stärksten quasiexperimentellen Designs gelten.

Als Kriterienmasse eignen sich besonders multiple Ergebnismasse, die den unterschiedlichen Interessen der Projektpartner („Stakeholder“) entsprechen müssen. Programmevaluationen im Gesundheitswesen entstehen unter dem Einfluss unterschiedlicher Interessen und es ist erforderlich, gleichzeitig mehrere monetär und nicht-monetär bewertbare Ziele zu erreichen. Zur Bewertung müssen daher Kosten-Nutzen-Analysen ebenso wie Kosten-Effektivitäts-Analysen herangezogen werden. Beide Varianten erfassen den gesamten Aufwand an Personal, Zeit und Ressourcen in monetären Grössen. Während bei Kosten-Nutzen-Analysen auch die Ergebnisse in Geldeinheiten gemessen werden, ist dies bei Kosten-Effektivitäts-Analysen nicht der Fall. Dort einigt man sich auf psychometrische oder biometrische Skalen (z.B. Symptomlisten, Fragebogen zur Lebensqualität und zur Krankheitsbewältigung) und analysiert die Wertigkeit von Veränderungspunkten oder von Effektgrössen.

Zum Problem der Wirtschaftlichkeit von Behandlungsmaßnahmen und Programmen

Betrachtet man die noch recht kurze Geschichte der Evaluationsforschung in der klinischen Psychologie und sicher auch in der Medizin, scheint es so zu sein, daß in bestimmten Stadien der Etablierung anwendungsbezogener Therapiemethoden unterschiedliche Bewertungskriterien herangezogen werden, um die Güte eines Behandlungskonzepts und die wissenschaftlich klinische Rechtfertigung zur Anwendung der Therapie zu untermauern.

Ein erstes Kriterium beschäftigt sich immer mit der theoretischen Stringenz und theoretisch wissenschaftlichen Begründbarkeit einer Therapietheorie. Wenn sie diesen Ansprüchen, die überwiegend aus wissenschaftlichen Überlegungen und Kriterien abgeleitet werden, genügt, wird sie zunächst einmal als vertretbares Konstrukt angesehen und entsprechend «freigegeben» oder kritisiert.

Ein zweites Kriterium stellt die Beurteilung des in einer Therapietheorie vermittelten und in ihr enthaltenen Wertsystems und Menschenbildes dar. Das Ergebnis dieser Beurteilung hängt von der Parallelität oder Kongruenz mit gerade aktuellen gesellschaftlichen Normen und Wertsystemen ab. So würde zum Beispiel die klientenzentrierte Therapie als bedeutsam angesehen werden, wenn humanistisches Denken und humanistische Werte für die Beurteiler wichtig sind. Viele Diskussionen an den Hochschulen über die Angemessenheit von Therapiemethoden beschäftigen sich mit solchen Wertmaßstäben.

Ein drittes Kriterium, das aus dem Methodeninventar der naturwissenschaftlichen Forschung entnommen wurde, ist die empirisch untersuchte Uberlegenheit einer Therapiemethode in Relation zu Behandlungsalternativen oder Nicht Behandlungen.

Der vierte Bereich umfaßt die Untersuchung der Kosten Nutzen Relation (d.h. der Wirtschaftlichkeit) und führt erstmalig ein quantitatives Verständnis in die Beurteilung von Therapiemethoden ein. Für den klinisch psychologischen Forschungsbereich ist diese Fragestellung ebenso neu wie unbeachtet, wenn man einmal von ersten wissenschaftlichen Grundsatzdarstellungen absieht. Kosten Nutzen Untersuchungen begannen in den 30er Jahren, als erstmals in den Vereinigten Staaten rechtlich verbindlich festgelegt wurde, daß Investitionen des Staates danach zu beurteilen sind, ob der aus ihnen erwachsene Nutzen größer als die entstehenden Kosten ist. Ebenso sind in der Bundeshaushaltsordnung und den Landeshaushaltsordnungen Formulierungen bezüglich öffentlicher Investitionskosten enthalten, die darauf verweisen, daß für geeignete Maßnahmen von erheblicher finanzieller Bedeutung Kosten Nutzen Untersuchungen anzustellen sind.

Einerseits ist die Tatsache, daß sich neuere, aus psychologischen Grundlagen abgeleitete Therapieverfahren mit dieser Fragestellung auseinandersetzen müssen, ein Hinweis darauf, daß die Frage der Finanzierung solcher Therapiemethoden bereits in etablierten staatlichen Gremien diskutiert wird, andererseits liegen kaum Erfahrungen und Forschungsmothoden vor, die solche Fragestellungen vorantreiben könnten.

Ein weiteres Problem besteht darin, daß Kosten Nutzen Untersuchungen von therapeutischen Maßnahmen nur im Forschungsverbund zwischen allen im Gesundheitsbereich Tätigen, wie z.B. Krankenkassen, Psychologen, Ärzten, Behandlungseinrichtungen, Patienten, realisierbar sind und daß man sich innerhalb dieses Verbundes über die Effizienzkriterien einigen muß, wenn die Ergebnisse auch gesundheitspolitisch tragfähig sein sollen.

Methoden der Effektivitäts und Effizienzmessung am Beispiel psychologischer Behandlung

Um eine Bewertung von Forschungsansätzen vornehmen zu können, erfolgt ein kurzer theoretischer Überblick über die derzeitigen methodischen Grundlagen der Effektivitäts /Effizienzforschung.

Die Beurteilung nach der Effektivität

Hier handelt es sich um die klassische Fragestellung der wissenschaftlichen Psychotherapieforschung:

  • beeinflußt die Intervention den natürlichen Krankheitsverlauf bzw.
  • ist die Intervention anderen Behandlungsformen überlegen?

Dieser Vergleich ist allerdings nur dann beweiskräftig, wenn es gelingt, die Vielzahl weiterer Einflußfaktoren auf das Behandlungsergebnis zu kontrollieren (ein Unterfangen, das sich in psychologischen Untersuchungen weitaus komplexer und schwieriger erweist als in pharmakologischen). Bei Effektivitätsmessungen im Gesundheitswesen sind besonders zwei Punkte zu beachten: Neben den Veränderungsurteilen durch Patient und Therapeut sollen die Auswirkungen auf beteiligte Dritte (von der Familie bis zum Arbeitgeber oder der Krankenkasse) einbezogen werden (z.B. die Zahl neuer Krankheitstage etc.).

Die erzielten Veränderungen müssen in ihrer Qualität beurteilt (d.h. an gesondert formulierten Kriterien gemessen) werden. Solche Beurteilungskriterien können an bestimmten individuellen Zielen (z.B. Reduktion der Schmerzintensität bei Migräne) oder an dem Grad der Erreichung bestimmter Normen (ob z.B. mit einer Therapie der Blutdruck in den Normalbereich gesenkt werden konnte) festgemacht werden.

Häufig ist es für die Beurteilung der Therapie einer komplexen Störung sinnvoll, mehrere Ergebnisse in einer Effektivitätsangabe zusammenzufassen. Z .B. könnte man nur die Drogenabhängigen als erfolgreich behandelt ansehen, die eine berufliche und soziale Integration erreicht haben und drogenfrei sind. Hier wird also eine Beurteilung nach physischen, psychischen und sozialen Gesundheitskriterien gefordert (3 Meßebenen).

Beurteilung nach Kosten

Das bedeutet, der Vergleich von Therapieverfahren erfolgt lediglich nach den anfallenden Kosten. Bei einer stationären Behandlung ist im einfachsten Falle das Produkt von Tagessatz und Verweildauer heranzuziehen. Kosten von Dritten können auch Berücksichtigung finden, z.B. Arbeitsausfall etc.

Beurteilung nach dem Nutzen

Am häufigsten wird in der medizinischen Forschung der Nutzen durch Kosteneinsparung berechnet. So kann z.B. die Wirkung einer Therapie an der Anzahl der Reduzierung zukünftiger Krankheitstage (in monetären Angaben) oder an den Ausgaben der Krankenversicherung vor und nach der Therapie gemessen werden. Mit Nutzen ist in diesem Zusammenhang immer ein monetär quantifizierter Nutzen gemeint. Diese Berechnungen sind sehr erschwert, da die Komplexität, die durch verschiedene Aspekte des Nutzens einer Intervention entstehen, nicht komplett quantifiziert werden können.

Beurteilung nach Kosten und Effektivität

Hier werden die Kosten einer Behandlung in Relation zur Effektivität gesetzt, d.h. damit kann berechnet werden, was die Erreichung eines bestimmten therapeutischen Ergebnisses kostet. Soll dieses Konzept praktische Relevanz bekommen, reicht es nicht einfach aus, die Therapie mit dem günstigsten Verhältnis zu wählen, sondern es müssen natürlich Mindestanforderungen bezüglich der Effektivität und Obergrenzen, was die Kostenseite betrifft, berücksichtigt werden. In diesen Bereich gehören auch Studien, in denen retrospektiv die Auswirkung psychologischer Behandlung auf die Nutzung medizinischer Einrichtungen untersucht wurde.

Beurteilung nach Kosten und Nutzen

Hier werden die Kosten einer Therapie in Relation zu deren Nutzen gesetzt. Die Schwierigkeit hierbei zeigt sich im Gegensatz zur Kosteneffektivitätsanalyse wieder in der Quantifizierung des Nutzens in monetären Einheiten, da eine umfassende Quantifizierung sowieso unmöglich erscheint.

Abschließende Bewertung der vorangestellten Ansätze

Die vorgestellten einfachen Beurteilungsverfahren (nach Effektivität, nach Kosten, nach Nutzen) haben den Nachteil, dass sie jeweils nur einen Aspekt berücksichtigen: Bei ausschließlichen Effektivitätsbeurteilungen können Therapieverfahren als einsatzfähig erscheinen, die jedoch aus Kostengründen nicht angewandt werden können. Bei reinen Kostenvergleichen bleibt der Therapieeffekt unberücksichtigt und man stellt nicht fest, ob eine etwas teurere Therapie vielleicht wesentlich bessere Ergebnisse erbringt. Bei reinen Nutzenberechnungen bleiben Therapiekosten unberücksichtigt, d.h. vermeintliche Nutzenvorteile einer Therapiealternative können durch höhere Kosten relativiert werden und sich damit als unökonomische Belastung darstellen.

Mehr Informationsgewinn erzielt man durch Beurteilungsverfahren, die sowohl Aufwand als auch das erzielte Ergebnis berücksichtigen. Kosten Nutzen Berechnungen erfordern im Vergleich mit Kosteneffektivitätsberechnungen einen ungleich höheren methodischen Aufwand, da der Nutzen auch in monetäre Einheiten transformiert werden muss. Für die hier interessierende Fragestellung, nämlich der Bestimmung der günstigsten Alternative zur Lösung eines bestimmten Problems, erscheint die Kosteneffektivitätsanalyse angemessener, zumal es gerade bei psychosomatischen Erkrankungen sinnvoll erscheint, Wirkungen auf unterschiedlichen Messebenen (soziale, psychische und medizinische) transparent zu machen.