Frag niemals den Friseur, ob Du einen Haarschnitt brauchst! (Warren Buffet)

In den letzten Jahren hat eine Inflationierung des Begriffs "Workshop" stattgefunden: Workshops, die in Wirklichkeit Verkaufsveranstaltungen für Produkte oder Dienstleistungen sind, andere, die eine lockere Frage- und Antwortrunde zu einem bestimmten (oder unbestimmten) Thema darstellen, und solche, bei denen die Bezeichnung "Workshop" als Exkulpation für die mangelhafte Vorbereitung eines Seminar dient.

Workshop klingt einfach gut: Das "work" beruhigt das dienstliche Gewissen und signalisiert, dass etwas gearbeitet werden soll – das "shop" entschärft die Drohung gleich wieder, suggeriert Auswahlmöglichkeiten und eine gewisse Lockerheit.
 
Was ist das Besondere an einem Workshop?

Von einem Seminar unterscheidet er sich dadurch, dass es nicht um die Vermittlung definierter Lerninhalte geht, sondern um die Erarbeitung von Lösungen für gemeinsame Problemstellungen;
von einer Tagung dadurch, dass es nicht bloß um die gegenseitige Präsentation und Diskussion von Arbeitsfortschritten geht, sondern um das Erreichen gemeinsamer Resultate. Vorrangig bei einem Workshop sind die Ergebnisse, auf denen die Weiterarbeit aufbauen soll.

Die nachfolgend aufgeführten Workshops haben etwa zu einem Drittel einen Seminarcharakter, bei dem es darum geht, bestimmte Lerninhalte zu vermitteln und zu zwei Dritteln aus dem Zusammentragen von Erfahrungen und Einschätzungen der Teilnehmer zu  der jeweiligen Thematik unter Moderation der Workshopleitung.

Besonderes Augenmerk wird darauf gelegt, dass die Teilnehmer einen weitgehend ähnlichen Arbeitsbereich haben und die mit der Thematik verbundenen Problemstellungen aus eigener Anschauung kennen, für die es gilt, Lösungen und Hilfestellungen zu erarbeiten.

Der Seminarteil der Workshops gründet sich auf die bei Baltic Bay Clinical Consulting beschriebenen Vorträge und Seminare.

Workshops (Übersicht)

Chronisches Krankheitsverhalten – Entwicklung und Begründung eines neuen Krankheitsparadigmas
WS 01

Interaktionelles Problemlösungsverhalten in Gruppen
WS 02

Störungsspezifische Gruppentherapie in der Verhaltensmedizin
WS 03

Prävention bei Vorläufersymptomen von psychischen Erkrankungen
WS 04

Downsizing in Unternehmen und Krankheitsentwicklungen
WS 05

Die Bedeutung der Arbeitswelt für die Krankheitsentwicklung bei psychischen Erkrankungen und deren Berücksichtigung in der Psychotherapie
WS 06

Das Analysemodell des Arbeits- und Leistungsprozesses AMALPROZESS als Grundlage zur Untersuchung spezifischer Verhaltensmuster bei Arbeits- und Leistungsproblemen in der Psychotherapie - Einführung und Anwendungstraining
WS 07

Das letzte Tabu in der Psychotherapie: Wie erkunde ich spezifische berufliche Stressoren und das zugeordnete Arbeits- und Leistungsverhalten meiner Patienten?
WS 08

Das Ende der Geborgenheit? Die Bedeutung von traumatischen Erfahrungen in verschiedenen Lebensbereichen – Epidemiologie, Prävention, Behandlungskonzepte und klinische Erfahrungen
WS 09

Interaktionelle Besonderheiten in der therapeutischen Arbeit mit Patientinnen nach sexueller Gewalterfahrung und deren Bedeutung für die Supervision und Selbsterfahrung
WS 10

Indikationsstellungen zur stationären Verhaltenstherapie – Grundsätze und Erfahrungen auf der Basis der Indikationsliste V-24 (WS 11-1)
bei Angsterkrankungen (WS 11-2),
bei  depressiven Erkrankungen (WS 11-3),
bei  jugendlichen Patienten (WS 11-4)

Die Gesundheitsversorgung in Deutschland: Struktur, Zielsetzungen, Versorgungskonzepte
(WS 12)

WS 01

Von chronischem Krankheitsverhalten spricht man, wenn das subjektive Krankheitsgefühl und das daraus resultierende Verhalten in keiner angemessenen Relation zu den medizinischen Befunden stehen. Das bedeutet, dass sich Patienten kranker fühlen und sich auch entsprechend kranker verhalten, als es nach Würdigung der aktuellen medizinischen Befunde gerechtfertigt wäre. Dabei haben sich oftmals die Folgerungen, die der Patient in seinem Denken, Fühlen und Handeln im Zusammenhang mit seinen Beschwerden für sich gezogen hat, als eigene spezifische Verhaltensauffälligkeit gewissermaßen verselbständigt.

Es wird der Begründungshintergrund dieses Konzeptes beschrieben und die spezifischen Verhaltensbereiche des chronischen Krankheitsverhaltens an Hand von klinischen Fallvignetten erläutert. Aus diesen Verhaltensauffälligkeiten werden die Veränderungsziele zum Krankheitsverhalten abgeleitet und an Beispielen dargelegt. Letztendlich dient die Konzeption des chronischen Krankheitsverhaltens auch dazu, sachbezogene Indikationsstellungen für die stationäre und ambulante Behandlung von psychischen Erkrankungen zu treffen.

Die Anwendung dieses sowohl diagnostischen als auch veränderungszielorientierten Konzepts auf die verschiedenen Phasen der Gestaltung der therapeutischen Abläufe (Eingangs- und Indikationsgespräch, Planung der Veränderungsziele, Auswahl und Zielzuordnung der therapeutischen Elemente, Bilanzgespräche zum Veränderungsprozess, Ergebnisbewertung am Ende der Behandlung) ist Gegenstand des Übungsteils im Workshop. Die Übungen erfolgen auf der Basis von Fallvignetten der Teilnehmer und von zugeordneten Rollenspielen.

WS 02

Da der Großteil der Psychotherapeuten im Rahmen der Ausbildung in der Einzelpsychotherapie „sozialisiert“ werden, begehen sie bei der Durchführung von Gruppentherapie nicht selten den Fehler, eine Einzeltherapie in der Gruppe – oder vor der Gruppe – durchzuführen. Dadurch kann der Wirkungsgrad gruppentherapeutischer Maßnahmen wesentlich eingeschränkt werden. Wesentliche Aufgabe des Gruppentherapeuten ist die fortwährende Beobachtung der instrumentellen Gruppenbedingungen die Sicherstellung dieser instrumentellen Gruppenbedingungen im Behandlungsverlauf einer Gruppe. Diese sind

• Kohäsion
• Vertrauen / Offenheit
• Kooperative Arbeitshaltung
• Strukturiertes Arbeiten und dynamische Prozesse
• Strukturhilfe: gemeinsame Problembereiche

Instrumentelle Gruppenbedingungen

• Instrumentell = Hilfsmittel zur Lösung individueller Verhaltensprobleme unter Beachtung des Interaktionsverhaltens aller Gruppenteilnehmer einschliesslich des Therapeuten
• Bereiche: Kohäsion,  Vertrauen / Offenheit,  Kooperative Arbeitshaltung
• Aufgabe des Gruppentherapeuten: Sicherung konstruktiver Gruppenprozesse

Problemlösegruppen (PLG's) sind zentrale Planungs- und Steuerungsinstrumente in der stationären Verhaltenstherapie. Die Indikationsschwellen zur Teilnahme an solchen Gruppen werden in der Regel im stationären Bereich so niedrig angesetzt, dass etwa 80% aller Patienten daran teilnehmen (können). Es werden die Grundzüge des interaktionellen Problemlösens in Gruppen beschrieben und die verschiedenen Aufmerksamkeitsbereiche für den Gruppenverhaltenstherapeuten dargestellt. Dabei wird besonders auf die Gestaltung und Förderung der instrumentellen Gruppenbedingungen Bezug genommen.

Veröffentlichungen über interaktionelle Psychotherapiegruppen in der Verhaltenstherapie sind im Vergleich zu den problemorientierten und störungsspezifischen Gruppenkonzepten eher selten. Die in letzter Zeit häufiger verwendete Charakterisierung solcher Gruppenkonzepte als "zieloffene Psychotherapiegruppen" erscheint eher unglücklich, da sie eine wesentliche Handlungsgrundlage verhaltenstherapeutischer Arbeit: die Zielorientierung, begrifflich aufhebt. Offensichtlich fehlt den "klassischen" Verhaltenstherapeuten außer bei Differenzierungen der sozialen Kompetenz und der Selbstsicherheit das begriffliche Inventar von sozialen Lernbereichen, die nur in einer Gruppe möglich sind.

Die verhaltenstherapeutische Gruppentherapie in der Klinik ist eingebettet in eine differenzierte Versorgungsstruktur aus Einzeltherapie bei einem Bezugstherapeuten, aus einer Problemlösungsgruppe, aus anderen Standardgruppen und themenzentrierten Psychotherapiegruppen sowie aus themenzentrierten Gruppenmaßnahmen in den Funktionsbereichen.

Die Grundkonzeption der Problemlösungsgruppe orientiert sich an den von Grawe und seinen Mitarbeitern vorgeschlagenen Vorgehensweisen. Die Arbeitsebenen und Zielsetzungen der "Interaktionellen Problemlösungsgruppe" umfassen insgesamt vier Bereiche:

1. Die Weiterführung der Verhaltens- und Bedingungsanalyse in der Gruppe unter Einbeziehung von Problemlösungsstrategien,
2. die Ausschöpfung sozialen Lernens in der Gruppe,
3. das Entwickeln von Beziehungen in der Gruppe und die Regulation solcher Beziehungen sowie die Rückführung solcher interaktionellen Aspekte auf die Problemdefinition und
4. das Aufgreifen themenzentrierter Bausteine in der Gruppe.

Neben (oder in Ergänzung zu) der inhaltlichen problemorientierten Arbeit der Weiterführung der Verhaltens- und Bedingungsanalyse kommt es für den Gruppentherapeuten ganz besonders darauf an, eine fortlaufende Beobachtung und Bewertung der instrumentellen Gruppenbedingungen durchzuführen und gezielte Interventionen vorzunehmen, wenn einzelne Aspekte dieser Gruppenbedingungen nicht ausreichend vorhanden sind.

Bei der Zusammensetzung der Gruppe hat es sich bewährt, Patienten aus einem breiten Spektrum psychischer und psychosomatischer Erkrankungen zusammenzufassen, da so die Möglichkeiten zu gegenseitiger Hilfestellung der Patienten untereinander breiter angelegt sind. Der Vorteil derartiger heterogener Gruppenzusammensetzungen ist darin zu sehen, dass Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen auch unterschiedliche Fertigkeiten und Fähigkeiten haben, die sie in die Gruppe einbringen können und somit den jeweils anderen Patienten dabei behilflich sein können, an diesen Fertigkeiten voneinander zu lernen. Allerdings müssen dabei auch einige problematische Konstellationen berücksichtigt werden, die im Einzelfall auch einmal eine Veränderung in der Gruppenzusammenstellung erforderlich machen.

Im Verhältnis von strukturierten Arbeitsabläufen in einer Problemlösungsgruppe und dynamischen Gruppenprozessen stehen die Zielorientierung und der Problemlösungsansatz immer an erster Stelle. Auf der Basis einer in der Gruppe entwickelten Verhaltens- und Bedingungsanalyse kann es sich durchaus als notwendig erweisen, emotionsforcierende Methoden anzuwenden, die sich jedoch aus einer konkreten Zielorientierung ableiten lassen müssen. Mit einer solchen Hineinnahme von Therapieelementen aus anderen psychotherapeutischen Ansätzen (z.B. Katathymes Bilderleben, Focussing, Gestalttherapie, Bioenergetic, Meditationstechniken) befindet man sich im Sinne einer multimodalen Verhaltenstherapie in bester verhaltenstherapeutischer Gesellschaft. Damit soll jedoch nicht der ungehemmten oder unkontrollierten Öffnung für beliebige Strategien das Wort geredet werden.

Der wirklich weitreichende konzeptionelle Vorteil des "Interaktionellen Problemlösungsansatzes in Gruppen" ist darin zu sehen, dass er ein thematisches Gerüst für die Weiterführung der Verhaltens- und Bedingungsanalyse in der Gruppe darstellt, aus dem Strukturierungshilfen für die konkrete Problemstellung und für den Gruppenprozess abgeleitet werden können und dass es gleichzeitig möglich und notwendig ist, die Entwicklung von Beziehungen und die vielfältigen Aspekte der Beziehungsregulation in diesem Problemlösungsprozess zu integrieren. Für die stationäre Behandlung stellt es sich darüber hinaus als Vorteil dar, dass bei entsprechender Indikation auch themenzentrierte Bausteine aus störungsbezogenen Gruppen integriert werden können. 

WS 03

Die Verbindung von kognitiven Aspekten bei der Entstehung, Aufrechterhaltung und der Behandlung von Krankheiten mit behavioralen Ansätzen zur Therapie und Rehabilitation für spezifische Erkrankungen oder behandlungsrelevante Problembereiche von Erkrankungen hat zu einem ungeahnten Aufschwung in der Entwicklung klinischer Behandlungskonzepte geführt. In diesem Referat wird auf der Basis eines klinischen und wissenschaftlichen Kriterienkataloges eine Übersicht erstellt, welche spezifischen Versorgungskonzepte zuverlässig und anwendungssicher - quasi in Serienreife – in die verhaltensmedizinisch orientierte Versorgung von psychischen und psychosomatischen Erkrankungen integriert werden können bzw. sollten. Weiterhin werden gemeinsame Konzeptelemente störungsspezifischer kognitiv-behavioraler Modelle beschrieben und anhand von ausgewählten Beispielen erläutert.

In der praktischen Versorgung interessiert vor allem der Übergang zu einzelnen Therapiebausteinen aus jeweils anderen Problembereichen. Solche Übergangssituationen werden im Verlauf des WS systematisch erprobt.

WS 04

Der bisherige § 31 im SGB VI „sonstige Leistungen“ wurde durch die DRV bislang nahezu ausschließlich im Rahmen der stationären Heilbehandlung von Kindern und Jugendlichen angewendet. Die Adaption dieses Paragraphen und die Ausformung gemeinsamer Richtlinien der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung über medizinische Leistungen für Versicherte, die eine besonders gesundheitsgefährdende, ihre Erwerbsfähigkeit ungünstig beeinflussende Beschäftigung ausüben, eröffnet ein Interventionsfenster, Versicherte in präventive Maßnahmen einzubinden, die zwar noch nicht psychisch oder organisch erkrankt sind, bei denen jedoch erste Störungen vorliegen in Verbindung mit individuellen Risikofaktoren und Kontextfaktoren.

Unter Berücksichtigung der persönlichen Voraussetzungen wie z.B. beginnende Funktionsstörungen verschiedener Organsysteme, psychische Beeinträchtigungen und individueller verhaltensbedingter Faktoren wurden Problembereiche identifiziert, die zwar einerseits angelehnt sind an die klassischen Krankheitsbilder der ICD-10, jedoch von der Definition her „präklinische“ Symptomatiken beschreiben. Die Interventionen umfassen allgemeine wie auch spezielle, auf die individuelle Gesundheitsgefährdung und auf den Arbeitsplatz bezogene gesundheitsfördernde Maßnahmen.

Nach der Festlegung der Strukturelemente zur Präventionsangeboten wurden Konzepte zu 14 Problembereichen entwickelt. Diese umfassen

• eine Beschreibung der Problembereiche und Verhaltensmuster im Übergang von Vorläufersymptomatiken zu klinischer Manifestation und Chronifizierung einschließlich möglicher Screeningverfahren,
• Behandlungs- und Veränderungsziele bei risikobehafteten Verhaltens- und Erlebensbereichen sowie
• eine Systematisierung des Präventionsprogramms einschließlich der Wochenstundenpläne.

Es wird eine Übersicht über die Themen der ausgearbeiteten Konzepte gegeben und zwei ausgewählte Programme vorgestellt.

Die Umsetzung dieser Präventionsmaßnahmen ermöglicht eine Sicherstellung der Erwerbsfähigkeit gerade in wirtschaftlichen Krisenlagen.

WS 05

Personalabbau ist neben internen Maßnahmen zur ökonomisch optimierten Gestaltung von Arbeitsabläufen ein gängiges Mittel der Kostenreduktion in Unternehmen. Diese Unternehmensstrategien werden elegant als „Downsizing“ beschrieben. Nur selten werden die mit einem Personalabbau angestrebten Ziele erreicht. Nicht selten kommt es infolge von Downsizing, aber auch bei rapider Expansion zu betrieblichen Instabilitäten mit einer Reihe von negativen Folgen für die jeweiligen Arbeitsbedingungen. Die Gründe hierfür liegen vornehmlich in den negativen Reaktionen der im Betrieb verbleibenden Mitarbeiter („Stayer“, „Survivor“). Neben der Beschreibung der Reaktionen der Survivor und den zugeordneten empirischen Untersuchungen werden die Ergebnisse langfristig angelegter Untersuchungen über das Gesundheits- und Krankheitsverhalten „Survivors Disease“ der Betroffenen referiert sowie aufgezeigt, welche präventiven Maßnahmen sich als hilfreich und stabilisierend erwiesen haben.

Die Beschäftigung mit der Arbeitswelt von PatientInnen mit psychischen Erkrankungen erfordert Kenntnisse und Einschätzungen aller Facetten des individuellen Erwerbslebens sowie der regionalen und globalen Veränderungen der arbeitsbezogenen Anforderungsprofile. In weiten Bereichen des Erwerbslebens haben sich die Arbeitsbedingungen in den letzten Jahren wesentlich verändert. Querschnittsuntersuchungen zeigen einen wachsenden Qualifikationsdruck, eine Verdichtung von Anforderungen infolge neuer Informationstechnologien, eine Flexibilisierung von Arbeitsstrukturen und die Bedrohung durch Arbeitslosigkeit.

Nach der Darstellung empirisch begründeter Zusammenhänge zwischen solchen kritischen Aspekten des Arbeitslebens und psychosomatischen Reaktionsbildungen werden standardisierte Fragebögen zur Erfassung spezifischer Arbeitsbelastungen und zur Belastungsbewältigung beschrieben. Abschließend wird ein Analysemodell des Arbeits- und Leistungsprozesses (AMALPROZESS) vorgestellt, das sich in der klinischen Arbeit als besonders geeignet erwiesen hat, Problemkonstellationen im Arbeits- und Leistungsgeschehen von Patienten konkret herauszuarbeiten und daraus belastungsbezogene Behandlungsstrategien abzuleiten.

Im Einzelnen werden folgende Schwerpunkte behandelt:

• Allgemeine Grundlagen
  • Die individuelle Bedeutung der Erwerbsarbeit
• Der gesellschaftliche Wandel und seine Folgen für die Gesundheitsversorgung
  • Der psychologische Kontrakt
  • Downsizing in Unternehmen
  • Spezifische Belastungsbereiche (Schichtarbeit, Arbeitslosigkeit, beruflicher Status)
• Erfassung von Arbeits- und Leistungsverhalten und von Stressoren
  • Graduierung von Arbeits- und Leistungsstörungen
  • Symptombereiche bei Belastungen, Belastungsfaktoren, fördernde Faktoren
  • Standardisierte Messverfahren: Risikotypen, AVEM, KoBelA, LIPT
• Explorationsmodelle
  • Modell der beruflichen Gratifikationskrise
  • Analysemodell des Arbeits- und Leistungsprozesses AMALPROZESS

WS 07

Nach der Durchsicht klinischer Daten lässt sich aus verschiedenen klinisch-psychologischen Problemstellungen her betrachtet die These untermauern, dass es eindeutige Zusammenhänge gibt zwischen spezifischen Erlebensaspekten der Arbeit und spezifischen psychischen Erkrankungen. Insbesondere die am Arbeitsplatz erlebte Angst und die Angst um den Arbeitsplatz stehen in Beziehung zu zahlreichen Störungen wie Interaktionsängsten, emotionaler Labilität sowie zu nahezu allen psychosomatischen Beschwerdebildern. Ebenso scheint das Gefühl von nicht-honorierter Belastung mit spezifischen Erkrankungen in Zusammenhang zu stehen (Rückenschmerzen, Schlafstörungen).

Zunächst wird das Modell der beruflichen Gratifikationskrise und beschrieben, dem eine Schlüsselrolle bei der Herzinfarktentwicklung zugewiesen wird. In diesem Modell wird ein Zusammenhang hergestellt zwischen externen Leistungsanforderungen, der individuellen Leistungsbereitschaft und der Gratifikation im Arbeitsprozess. Bei einer hohen Bereitschaft zur Verausgabung und einer konsekutiven geringen Gratifikation kommt es nach den Modellüberlegungen zu einer distresserzeugenden Gratifikationskrise mit entsprechenden Krankheitsentwicklungen. Unter solchen Belastungserfahrungen werden solche Erfahrungen subsumiert, die mit einer Aufforderung zur Verausgabung speziell in Leistungssituationen verbunden sind, die zugleich aber relativ geringe Erfolgs- und Kontrollchancen aufweisen, diese Anforderungen zu bewältigen.

Unter den externen Bedingungen spielen bestimmte Gegebenheiten des Arbeitsplatzes und der Beschäftigungssituation eine prominente Rolle, weil wiederkehrende Handlungszwänge in Kombination mit begrenzten oder ganz ausbleibenden Belohnungen im Erwerbsleben am nachhaltigsten erfahren werden. In der nebenstehenden Eine berufliche Verausgabung wird nicht allein durch die Quantität bzw. Qualität externer Anforderungen hervorgerufen, sondern innere Handlungsbereitschaften bestimmen diesen Prozess wesentlich mit. Diese intraindividuellen Bewältigungsmuster werden als „überhöhte Kontrollbestrebungen“ bezeichnet. Personen mit einer solchen kognitiven Struktur neigen in Anforderungssituationen zu unrealistischen Bewertungen eben dieser Anforderungssituationen entweder im Sinne einer tendenziellen Überschätzung oder Unterschätzung der zu erbringenden Leistungen sowie hinsichtlich der Bedeutung der daraus resultierenden Ergebnisse. In beiden Fällen werden unökonomische, überdosierte Aktivitäten ausgelöst: Überschätzte Anforderung mobilisieren überschießende Anstrengungen, deren emotionaler Ertrag in Enttäuschungsgefühlen und langfristig in latenter Feindseligkeit resultiert. Unterschätzte Anforderungen und damit einhergehende überschätzte eigene Bewältigungsmöglichkeiten führen langfristig zu Überlastung, Überengagement und nicht wahrgenommener Überforderung mit nachfolgendem Risiko einer Erschöpfungskrise. Besonders solche Personen gehen ein hohes Erkrankungsrisiko ein, die infolge überhöhter Kontrollbestrebungen mit einer - distanzlosen und nicht mehr dosierbaren Verausgabungsbereitschaft reagieren und dabei überdurchschnittlich häufig emotionale Enttäuschungen erleben, durch die sie sich selbst in vorzeitige, jedoch nicht angemessen wahrgenommene Erschöpfungskrisen bringen.

Einer hohen beruflichen Verausgabungsbereitschaft - häufig verbunden mit einer beruflichen Distanzierungsfähigkeit kommt im Zusammenspiel mit gratifikationskritischen Arbeitsbedingungen (rechter Zweig in der Abbildung) eine große Bedeutung zu. Bei den Gratifikationsaspekten spielen auf der Ebene der Bezahlung der ökonomische Zwang zur Mehrarbeit eine wesentliche Rolle, auf der Ebene der sozio-emotionalen Belohnung eine geringe Anerkennung sowie geringe persönliche Entwicklungsanreize und auf der Ebene der Statuskontrolle berufsbiographische Restriktionen, ein sozialer Abstieg und eine permanente Arbeitsplatzunsicherheit. Insbesondere eine fortgesetzte berufliche Statusbedrohung und ein subjektiv empfundener chronischer zeitlicher Verausgabungszwang sind im Zusammenhang mit einer hohen beruflichen Verausgabung erkrankungskritische und distresserzeugende Rahmenbedingungen für Gratifikationskrisen.

Hingegen beschreiben sich Patienten, die an ihrem Arbeitsplatz ein hohes Ausmaß an akzeptierter Verantwortung erleben und ihre Arbeitssituation weitgehend selbständig gestalten können sowie sich in ihrer geistigen und sozialen Kompetenz gefordert fühlen, als leistungsorientiert, aggressiv und wenig gehemmt und als extrovertiert; allerdings werden in diesem Zusammenhang aber auch vermehrt Schlafstörungen beschrieben. 

Aus der klinischen Arbeit des Autors heraus haben sich die vorwiegend soziotherapeutisch und sozialmedizinisch beeinflussbaren Erfahrungen zu einem Arbeits- und Analyseschema AMALPROZESS verdichtet. Die Gestaltung und Strukturierung des Schemas folgt dem normalen Ablauf von Arbeitsvorgängen. Es gliedert sich in die Bereiche

1. Auftragsvergabe/Auftragsannahme,
2. Planung und Umsetzung von Arbeitsvorgängen,
3. das arbeitsbezogene Sozialfeld,
4. die Bewertung von Arbeits- und Leistungsergebnissen und
5. die Gratifikation.

Die Auswertung dieser Ergebnisse erfolgt  in zwei Bereichen: Bei der Untersuchung der Patienten im Rahmen der individuellen Bedingungsanalyse ist in weit größerem Ausmaß darauf zu achten, welche Erfahrungen am Arbeitsplatz mit der Krankheitsentwicklung in Zusammenhang gebracht werden können (und müssen). Rehabilitative Behandlungsansätze sollten in weitaus stärkerem Umfang Übungsmöglichkeiten vorhalten, solche Arbeitsbedingungen zu simulieren und darin Bewältigungsmöglichkeiten zu üben. Letztlich sollte aber auch bei der sozialmedizinischen Beurteilung und Prognose die Arbeitsplatzsituation unter sozialpsychologischen und sozialhygienischen Aspekten zumindest ebenso weitgehend berücksichtigt werden wie bislang die technisch-physikalischen Arbeitsbedingungen (Kälte, Nässe, Höhe, Sitzen, Stehen, Bücken usw.). Die untersuchten Dimensionen bieten hierfür eine gute Orientierungsmöglichkeit.

In dem Analysemodell AMALPROZESS werden die relevanten Einzelaspekte der Arbeitsbelastungen in ein strukturiertes Untersuchungsschema integriert. In der klinischen Arbeit, vor allem in der verhaltensmedizinischen Rehabilitation von psychosomatischen Erkrankungen, hat sich dieses Analysemodell gut bewährt.

WS 08

Die Lebensgestaltung und das soziale Ansehen sind in einer Erwerbsgesellschaft weitgehend davon abhängig, ob der Einzelne aufgrund körperlicher, geistiger  und psychischer Befähigung einerseits und aufgrund von Ausbildung und beruflicher Qualifizierung andererseits die Chance hat, einen Ausbildungsplatz zu besetzen oder nicht. Dies gilt sowohl in Zeiten der Vollbeschäftigung und ganz besonders in solchen Entwicklungen der Volkswirtschaft mit einem hohen Arbeitslosenanteil und einer weitgehenden Gefährdung der Arbeitsplatzsicherheit.

Die konkrete Berufswelt ihrer Patienten ist für den überwiegenden Teil der ambulant tätigen Psychotherapeuten genauso tabuisiert wie die Sexualität zu Zeiten Sigmund Freuds.

Bei den aktiv Erwerbstätigen gewinnt der Umgang mit Belastungen und Stressoren im Erwerbsleben eine stetig wachsende Aufmerksamkeit in der Arbeitswissenschaft und in der Arbeits- und Organisationspsychologie. Querschnittsuntersuchungen lassen eine deutliche Zunahme von Stresssymptomen erkennen, die vor allem aus einem wachsenden Qualifikationsdruck, aus der Verrichtung von Anforderungen bei der Einführung neuer Informationstechnologien, aus der Flexibilisierung von Arbeitsstrukturen und aus der Bedrohung durch Arbeitslosigkeit erwachsen. Gleichwohl dominieren in der sozialmedizinischen Literatur und in den sozialmedizinischen Beurteilungskriterien immer noch physikalische Stressoren und Belastungsfaktoren.

In der stationären Psychotherapie und in der medizinischen Rehabilitation psychosomatischer Erkrankungen beginnt sich dank der Verbreitung verhaltensmedizinischer Konzepte ein Bedeutungs- und Wertewandel hinsichtlich arbeits- und leistungsbezogener Fragestellungen zu vollziehen. Dies kann jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass in nicht wenigen Therapiekonzepten der Psychotherapie und in dem ihnen zugrundeliegenden Krankheitsbegriff die Leistungs- und Erwerbsfähigkeit immer noch eine nachgeordnete Rolle spielt.

Keine Therapietheorie kann es sich bei dem gegenwärtigen Stand der Entwicklung sozialpsychologischer Theorien zur Entwicklung und Stabilisierung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen mehr leisten, die soziale Bedingtheit psychischer Erkrankungen mit den begleitenden Kontroll- und Labelingprozessen aus ihrem Theoriengebäude auszuschließen. Bei der Umsetzung dieser Konzepte z.B. bei der Definition des "krankhaften" Verhaltens, der Festlegung des konkreten, zu verändernden Verhaltens (Zielbegriffe) und der Operationalisierung der Therapieschritte geht die praktische Berücksichtigung der sozialen Verhaltensdeterminanten häufig verloren und man rekurriert häufig genug auf die kognitive Repräsentation der sozialen und situativen Verhaltensparameter beim Patienten.

Diese Überlegungen und Auffassungen hierzu sollen an einem Fallbeispiel dargestellt werden. Dazu erfolgt ein aus dem Behandlungsbericht einer psychotherapeutischen Praxis an den Hausarzt eines Patienten:

Der Patient (43 Jahre, männlich) ist seit 11 Monaten krankgeschrieben und befindet sich seit 7 Monaten in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung.

Auszug aus dem psychotherapeutischen Bericht:

"Die Auflockerung der verhärteten Strukturen des Patienten gestaltet sich schwierig, die Entwicklung der Introspektionsfähigkeit erfordert sehr viel Geduld. Der Patient hat nicht gelernt sich selber zu fühlen und zu empfinden, hat aber eine äußerst sensible Wahrnehmung dessen was andere von ihm erwarten.

Die Verhaltensweisen des Patienten sind somit weitgehend fremdgesteuert, der Patient weiß nicht, wo andere aufhören und er anfängt, er kann keine Grenze zwischen sich und anderen ziehen, infolgedessen eigene Forderungen nicht anmelden und unangemessene Forderungen seiner Umwelt nicht zurückweisen. So lässt der Patient sich klaglos von seinen Kindern, seiner Frau und seinem Arbeitgeber überfordern, Dinge, die andere Menschen traurig oder ärgerlich machen würde, übergeht der Patient, er nimmt sich, wie der Volksmund so schön sagt, Dinge zu Herzen, ohne dass er in der Lage ist, seinem Herzen Luft zu machen.

Schwerpunkt der psychotherapeutischen Arbeit ist zunächst einmal die Entwicklung von Autonomie in der Abgrenzung gegenüber anderen Menschen. Diese Arbeit bleibt notwendigerweise theoretisch, da in dem äußeren Lebensvollzug des Patienten es entweder nur harte Arbeit gibt, wobei der Patient sich bemüht hat, allen Anforderungen, die an ihn gestellt werden, gerecht zu werden, was notwendigerweise Umgebung und Vorgesetzte dazu verführt, den Patienten auszubeuten, oder auf der anderen Seite, dass der Patient überhaupt nichts tut, wie jetzt zur Zeit und darunter leidet, nutzlos zu sein, aber auch dieses Leiden nicht ausspricht, sondern es wieder sich stumm zu Herzen nimmt.

Unter den gegebenen Umständen sehe ich eine Möglichkeit die Autonomiefähigkeiten des Patienten zu stärken, wenn es eine Möglichkeit gäbe, ihn bedingt arbeitsfähig zu schreiben, mit dem Ziel, dass der Patient selber bestimmt, wann er auf er Arbeit erscheint und auch selber bestimmt, wann er die Arbeit wieder verlässt. Es wäre unbedingt notwendig, dass er ein eigenes Maß an Leistungsfähigkeit herausfindet.

Wenn es eine Möglichkeit medizinischerseits gäbe, eine bedingte Arbeitsfähigkeit festzustellen, würde ich Sie bitten, davon Gebrauch zu machen."

(Ende des Auszugs)

Stellungnahme des Vertrauensarztes:

"Eine Reintegration in den Arbeitsprozess mit anfänglich stundenweiser Beschäftigung wird vom Arbeitgeber abgelehnt".

Es geht bei diesem Auszug aus dem Behandlungsbericht nicht darum, die theoretische oder klinische Angemessenheit dieser Schilderung zu hinterfragen oder zu kritisieren. Vielmehr stellt sich die Frage, welches Modell der Leistungsfähigkeit dieser Sichtweite zugrunde liegt und ob es nicht notwendig ist, eine Auffassung zu entwickeln, welche die externe soziale Realität und deren Bewältigung bzw. Nicht-Bewältigung in die Definition der Symptomatik und des Krankheitsverhaltens einschließt. Das ausschließliche Rekurrieren auf interne, in der Person vorhandene krankhafte Zustände und Störungen birgt denn auch den Verlust des Kontaktes zur sozialen Realität in sich.

Tatsächlich war es über lange Jahre notwendig, dieses erweiterte Therapie- und Rehabilitationsverständnis auch manchen Kosten- und Leistungsträgern gegenüber durchzusetzen. Der Autor erinnert sich noch lebhaft daran, dass bei einem Patienten in der stationären Psychotherapie (Behandlungsdiagnose: Zwangsstörung) ein Verlängerungsantrag abgelehnt wurde, weil der Patient zu einer regelmäßigen Belastungserprobung täglich vier Stunden in einem Museum gearbeitet hat und „er in dieser Zeit ja für die Psychotherapie nicht zur Verfügung gestanden habe“ (Zitat des Ablehnungsbescheides).

Diese Bewertung scheint sich zunehmend zu wandeln. Hierbei spielen sicher die verschärften Bedingungen des Arbeitsmarktes eine Rolle und vor allem die Notwendigkeit zu einer forcierten Effizienzbewertung der medizinischen Rehabilitation, in der arbeits- und leistungsbezogene Strategien eine größere Bedeutung gewinnen.

Die intensive Beschäftigung mit Arbeits- und Leistungsaspekten unter einer sozialmedizinischen Perspektive führt zu der Einschätzung, dass wir es hierbei mit einem quasi vorwissenschaftlichen Verständnis zu tun haben darüber, welche Fertigkeiten und Fähigkeiten erforderlich sind, eine berufliche Tätigkeit auszuüben und sich darin zu halten, bzw. durch welche spezifischen Defizite das erforderliche Leistungsverhalten gefährdet ist.

Wir treffen gleichzeitig bei dieser Thematik auf eine Situation, dass Therapeuten, die ja alle auch arbeiten müssen (oder wollen) sich bereits aus diesem Grunde als für diesen Bereich hochkompetent betrachten und schon nach wenigen Angaben von Patienten zum Arbeitsbereich zu wissen meinen, worin dessen Erwerbstätigkeit eigentlich besteht. Dabei haben sie in der Regel noch nie eine Arbeitsplatzanalyse und ein Anforderungsprofil der eigenen Tätigkeit durchgeführt. In diesem Workshop wird eine systematische Analyse relevanter Arbeitsbedingungen unter gesundheitsbezogenen Aspekten entwickelt, um daraus zuverlässige Veränderungsziele für die stationäre und die ambulante Psychotherapie und Rehabilitation ableiten zu können. Der Autor empfiehlt dringend, vor der Anwendung dieser Konzepte ein intensiveres Anwendungstraining zu absolvieren, das einen beträchtlichen Selbsterfahrungsteil beinhalten sollte. Hierbei kann es vorkommen, dass im eigenen Arbeits- und Leistungserleben eine Reihe wenig gesundheitsfördernder Aspekte zutage gefördert werden. Dies kann jedoch sehr heilsam sein!

Bei dem zugeordneten Training wird Bezug genommen auf das Modell der beruflichen Gratifikationskrise und das Analysemodell des Arbeits- und Leistungsprozesses AMALPROZESS.

WS 09

Die terroristischen Anschläge der letzten beiden Jahre haben deutlich gemacht, dass das bislang Undenkbare nicht nur denkbar sondern bereits überholte Realität geworden ist. Offensichtlich zeichnen sich in einer Reihe von ethnischen, religiösen, religiös verbrämten und terroristischen Gruppierungen Verschiebungen hinsichtlich der Wertigkeit des Lebens und des Überlebens ab: Das individuelle Leben verliert an Wert oder, je nach ideologischem Standpunkt des Betrachters, gewinnt an Wert, wenn man es zugunsten eines „höheren“ Zieles beendet. Auch diese Perspektive senkt die Hemmschwelle zur Gewaltanwendung gerade gegenüber bislang Unbeteiligten und Unschuldigen.

Für den/die Opfer von Gewalthandlungen jedweder Couleur und Begründung ist die ideologische bzw. terroristische Rechtfertigung wirklich das Letzte, was sie interessiert.

Das Leben ist zunächst einmal nur wertvoll für einen selbst!

Erschreckend ist in diesem Zusammenhang, dass das öffentliche Interesse sich sehr viel stärker mit den Handlungshintergründen und Rechtfertigungen der Täter bzw. der vermuteten Täter und mit den wirtschaftlichen Folgen in den Anschlagsorten auseinandersetzt, als mit den zahlreichen überlebenden Opfern, die körperlich und psychisch „entstellt“ aus der Bahn geworfen sind und nie wieder in ein normales Leben zurückfinden werden. Die wenigen diesbezüglichen Berichte über prominente Opfer des Anschlags auf das World Trade Center (prominent, weil sie im Rahmen der Berichterstattung durch das Bild gelaufen sind) zeichnen aus der Bahn geratene Exoten, deren jetzige Verhaltensmuster für den Bürger auf der Straße kaum mehr ursächlich mit den Gewalterfahrungen und dem Katastrophenereignis in Zusammenhang zu bringen sind. Kein Informationssystem würde ausreichend Platz bieten, um das ganze Opferausmaß dieser Katastrophe auch nur annähernd darzustellen.

Ein besonderes Kennzeichen von gegenwärtigen gewaltbezogenen Gefährdungslagen ist der Sachverhalt, dass gerade Situationen, in denen man sich bislang weitgehend geborgen und geschützt fühlte, zunehmend von Gewalthandlungen besetzt werden.

Es wird eine Systematik verschiedener Gewaltereignisse vorgestellt ( die „ganz normale“ Gewalt, ideologisch begründete Gewalt, terroristische Gewalt und „gerechtfertigte“ Gewalt sowie Gewalteinwirkungen infolge von technischen Katastrophen und Naturkatastrophen und sexualisierter Gewalt) und herausgearbeitet, in welchem Ausmaß Gewalterfahrungen unser Leben bestimmen (können).

Es wird eine Übersicht über die Entwicklung des Traumabegriffes gegeben und einzelne traumatisierende Erfahrungsbereiche referiert.

Systematische Behandlungsansätze der Langzeitfolgen von Gewalterfahrungen werden skizziert.

Angesichts der zunehmenden Gefährdungen durch „ganz normale“ Gewaltereignisse, durch ideologisch begründete Gewalt, durch terroristische Gewalt, aber auch durch scheinbar „gerechtfertigte“ Gewalt und infolge von technischen Katastrophen wird unsere Fähigkeit, von den vielfältigen Bedrohungslagen zu abstrahieren und daran zu glauben bzw. festzuhalten, „dass mir und meiner Familie schon nichts passieren wird“ und an die eigene Unverwundbarkeit zu glauben, zunehmend stärker gefordert und auf ihre Belastbarkeit hin geprüft.

Dass diese Fähigkeit an Durchsetzungskraft und Stabilität verloren hat und dass dies nicht nur ein individuelles sondern auch ein kollektives Phänomen ist,  merken wir spätestens dann, wenn mit einem feinen Pulver behaftete Briefe oder nicht exakt identifizierbare Pakete gefunden werden, wenn in einem Flugzeug Passagiere verdächtige, ungewöhnliche Verhaltensweisen zeigen, wenn ein Sportflugzeug über der Frankfurter Innenstadt kreuzt oder wenn die Bundesregierung –zig millionenfach Pockenimpfstoff bevorratet.

Die dabei beobachteten Verhaltensmuster größerer Bevölkerungsgruppen und auch der Politiker weisen große Ähnlichkeiten zu Panikreaktionen in Verbindung mit ausgeprägtem Vermeidungsverhalten auf, wie wir sie aus der Therapie von Angststörungen kennen.

Gottlob – oder wem dies auch immer zu danken sei – ist die Psyche der meisten Menschen so träge bzw. so löchrig, dass sie über die Allgegenwart der beschriebenen Gefährdungslagen hinwegsehen können und/oder dass sie an die tatsächlich minimalen Gefährdungslagen glauben, bis die Wirklichkeit sie einholt.

Das bisherige Gefühl der Geborgenheit – auch wenn es nicht selten lediglich eine Illusion war – ist brüchig geworden.

WS 10

Auf dem Hintergrund langjähriger klinischer Erfahrungen werden die besonderen Problembereiche herausgearbeitet, die sich ergeben, wenn Frauen, die sexuelle Gewalt in ihrer Vorgeschichte erfahren haben, in stationäre und ambulante psychotherapeutische Behandlung kommen. Die Folgen im Umgang mit Therapeutinnen und Therapeuten zeigen sich in einer Reihe von Interaktionsproblemen und in spezifischen Aspekten der Beziehungsgestaltung. Hieraus werden Anforderungen an die BehandlerInnen abgeleitet, die sich wesentlich auf eine themenzentrierte Selbsterfahrung beziehen.

Dabei wird Bezug genommen auf besondere Aspekte der Beziehungsgestaltung von Patientinnen mit einer PTSD und Besonderheiten einer verdeckten Beziehungsgestaltung herausgearbeitet. Hieraus entstehen besondere Anforderungen an TherapeutInnen, die in einer themenbezogenen Selbsterfahrung erkannt und aufgearbeitet werden.

(WS 11-1)

bei Angsterkrankungen (WS 11-2),
bei  depressiven Erkrankungen (WS 11-3),
bei  jugendlichen Patienten (WS 11-4)

Stärker als in anderen Disziplinen der Psychologie und der Verhaltensmedizin zeigt sich bei der Frage der Indikation in der Psychotherapie ein deutliches Missverhältnis zwischen der Praxis und der Berücksichtigung dieses Gegenstands in der Forschung und in der Literatur.

Indikation wird definiert als „Geeignetsein einer Maßnahme für einen bestimmen zu verändernden Sachverhalt. In der Psychotherapieforschung bezeichnet man als indikative Variablen die verschiedenen Typen psychischen und psychisch bedingten Krankseins, also diagnostische Einheiten insbesondere psychopathologische Einheiten. Ein Indikationsschema ist die Einteilung von Krankheiten nach dem Gesichtspunkt der Behandelbarkeit durch spezifische Psychotherapiemethoden“.

Die Ausführungen zeigen, dass es sich bei dieser Definition um eine verführerische Vereinfachung handelt, die den vielfältigen Schwierigkeiten, die mit der Indikationsfrage verbunden sind, nicht gerecht wird.

Die traditionellen Krankheitsklassifikationen (DSM; ICD) und Klassifikationen von Problembereichen (ICF) stellen kaum therapiebezogene Einheiten von Krankheiten dar, aus denen therapeutische Vorgehensweisen und Strategien abgeleitet werden können.

Aus den verschiedenen Störungstheorien werden spezifische therapiebezogene Krankheitseinheiten entwickelt. Je weiter sich solche Störungsmodelle von den herkömmlichen Klassifikationen entfernen, umso schwieriger werden differenzielle Entscheidungen.

Neben den vielfältigen sachlich inhaltlichen Problemstellungen und methodischen Aspekten von Indikationsentscheidungen begibt man sich durch die Beschäftigung mit dieser Thematik relativ rasch in das Verteilungsfeld ökonomischer Ressourcen unseres Gesundheitssystems. Die Weiterstellung bzw. Eingrenzung von Indikationskriterien für bestimmte Psychotherapieverfahren oder spezifische Aufgabenstellungen in der psychosomatischen/psychotherapeutischen Versorgung (z.B. in der psychosomatischen Grundversorgung, der ambulanten Verhaltenstherapie, der stationären Verhaltenstherapie, der stationären psychosomatischen Rehabilitation oder der ambulanten psychosomatischen Rehabilitation) hat unmittelbare Folgen in der Ressourcenverteilung der für Psychotherapie und Rehabilitation verfügbaren finanziellen Mittel.

Unter dem Aspekt der Anforderungen an den Prozess der Indikationsstellung für die stationäre Verhaltenstherapie beschäftigt sich dieses Referat zunächst mit der Qualitätssicherung einer fachlich fundierten Indikationsstellung und beschreibt Kriterien und Kompetenzen, die hierbei zwingend zum Tragen kommen müssen. Die inhaltlichen Indikationskriterien werden an 24 Problembereichen und Behandlungskonstellationen entwickelt (V-24) und auf Indikationsentscheidungen übertragen.

WS 11-2

Im Bereich der Angststörungen wurden mit dem DSM III R, dem DSM IV und der ICD 10 Beschreibungen vorgelegt, die aus dem Blickwinkel der Verhaltenstherapie eine Reihe von therapienahen Problembereichen darstellen und die für die Entwicklung von Veränderungszielen, für die Auswahl von Therapiemethoden und für die Evaluation der Behandlung unmittelbar von Bedeutung sind. Sowohl ambulante als auch stationäre Behandlungsansätze auf der Basis der Verhaltenstherapie haben sich bei der Behandlung von Angststörungen als sehr wirksam erwiesen.

Die Behandlungskonzepte zur Bewältigung von Angststörungen waren die ersten störungsspezifischen Konzepte in der Verhaltensmedizin und sie wurden zwischenzeitlich durch vielfältige Differenzierungen und zeitliche Staffelungen weiterentwickelt; sie stellen jedoch immer noch das Paradebeispiel störungsspezifischer verhaltensmedizinischer Behandlungen.

Es werden Fragen der Indikation zur stationären psychosomatischen Rehabilitation unter verschiedenen Aspekten vorgestellt und diskutiert. Der Beitrag von Diagnosegruppen, Schweregradeinschätzungen, diagnoseübergreifenden Problembereichen, Strukturmerkmalen des Settings und Therapiezielen wird im  Hinblick auf deren Gewichtung bezüglich einer Indikationsentscheidung gesichtet.

Insbesondere die "psychiatrische Komorbidität" und die  "somatische Komorbidität"  scheint nach unserer Erfahrung ein wesentliches Kriterium für die Differentialindikation zu sein. Dabei gehen wir von der Arbeitshypothese aus, dass bei komorbiden Panikstörungen und phobischen Störungen stationäre Behandlungen mit Verhaltenstherapie indiziert sind.

Wir haben es im stationären Bereich offensichtlich bei der Panikstörung als Leitdiagnose mit einem hoch komorbiden Krankheitsbild zu tun, für das erwartungsgemäß stationäre Indikationsstellungen zwingend sind.

Auf der Basis einer Verhaltens-nahen Kriterienliste (V-24) und einer Reihe von Merkmalen zum „Chronischen Krankheitsverhalten“ werden spezifische Indikatoren für die stationäre Verhaltenstherapie abgeleitet und begründet, die sich auch in der praktischen Umsetzung von Indikationsstellungen als gut verwendbar erwiesen haben.

Die Veränderungen in den einzelnen Angstschweregraden im Verlauf der stationären Behandlung und im Zeitraum von zwei Jahren nach Abschluss der Therapie sind erheblich. Insgesamt hat es eine Linksverschiebung hin zu niedrigeren Angstscores gegeben. Diese ausgeprägten Veränderungen angstbezogener Verhaltens- und Erlebensweisen sind ein deutlicher Hinweis auf die besondere Wirksamkeit verhaltenstherapeutisch orientierter Strategien der Angstbewältigung. Dies gilt ganz besonders für den stationären Bereich, wenn angstmindernde Behandlungsstrategien in die verschieden Therapiebausteine integriert werden, sei es in der Einzeltherapie, in der Problemlösungsgruppe, in themenzentrierten Gruppen oder in entsprechenden Therapieangeboten aus den Funktionsbereichen. Die stationäre verhaltensmedizinische Therapie und Rehabilitation führt zu einer deutlichen und nachhaltigen Abnahme der Angstsymptomatiken, auch bei Patienten, bei denen eine erhöhte Morbidität im prästationären Krankheitsverlauf zu verzeichnen ist.

Die vielfältigen Behandlungsansätze und Behandlungsbausteine, in denen der Umgang mit Angstreaktionen geübt wird, das Verändern des Vermeidungsverhaltens und wiederkehrende Expositionen im Rahmen der stationären Verhaltenstherapie haben offensichtlich eine weitreichende Langzeitwirkung. Die poststationäre Konfrontation mit persönlichen und beruflichen Problemkonstellationen führt insgesamt nicht dazu, dass angstbesetzte Verhaltensweisen und Reaktionen wieder verstärkt in den Vordergrund treten.

WS 11-3

Mindestens die Hälfte  bis nahezu Zweidrittel der stationär behandelten Patienten haben depressive Erkrankungen als primäres Behandlungsleiden. Die differentiellen Analysen ergaben hohe Prävalenzraten von komorbiden depressiven Störungen. Diese Komorbiditäten finden sich in einer hohen psychiatrischen (mehrere psychische Erkrankungen) und einer hohen psychosomatischen Komorbidität (depressive Erkrankungen und organische Behandlungsleiden). Ein unerwartet großer Teil der Patienten verfügt bereits über teilweise mehrfache (und anscheinend erfolglose) ambulante psychotherapeutische Vorbehandlungen. Die durchgeführten Analysen deuten darauf hin, dass bei einer nicht unerheblichen Anzahl der Patienten die erfolglosen ambulanten Psychotherapien als Teil des Chronifizierungsprozesses aufzufassen sind, Diese Einschätzung gilt ebenfalls für die häufigen und wiederholten Krankenhausaufenthalte bei psychiatrisch komorbiden Depressionen, die durch das Krankheitsbild häufig nicht gerechtfertigt sind und ebenfalls nicht unmaßgeblich zur Chronifizierung des Krankheitsverlaufs beitragen.

Die Ergebnisse der sozialmedizinischen Untersuchungen beschreiben die Patienten mit depressiven Erkrankungen als besonders gefährdet in ihrer Erwerbsfähigkeit bzw. ihrer Leistungsfähigkeit. Die hohen Quoten an Arbeitslosigkeit, an Rentenverfahren  und an Arbeitsunfähigkeit mit durchschnittlichen Arbeitsunfähigkeitsdauern von über einem Jahr machen besondere sozialmedizinische und soziotherapeutische Maßnahmen erforderlich, deren Bedeutung in den ambulanten Psychotherapiekonzepten noch nicht einmal geahnt werden.

Die stationären Behandlungskonzepte zur Depressionsbehandlung erfordern wesentlich weitergehende Behandlungsebenen als bislang in den ambulanten Behandlungskonzepten vorgesehen. Diese Behandlungsebenen werden konkretisiert und entsprechend begründet.

In dem klinisch entwickelten Gruppenkonzept zur Depressionsbehandlung erfolgt eine Integration von Entwicklungen zur Depressionsbehandlung, die sich fast unbemerkt von der "Psychotherapieszene" an einigen sportwissenschaftlichen Instituten abzeichnen und sich fast schon als eigenständiger Behandlungsansatz verstehen. Abgeleitet aus Erfahrungen in der Sportpädagogik und im Behindertensport werden körperliche Aktivitäten als antidepressive Behandlungsstrategien erfolgreich eingesetzt. Das beschriebene stationäre Gruppenkonzept einer Depressionsgruppe umfasst ein thematisch parallel aufgebautes psychologisches und sporttherapeutisches Gruppenprogramm mit sechs Bausteinen, die in zehn Gruppenstunden bearbeitet werden. Dieses Gruppenkonzept ist eingebettet in die vom Bezugstherapeuten und Patienten gemeinsam in Einzelgesprächen entwickelte Behandlungsstrategie, die auch die körperlichen Behandlungsleiden angemessen berücksichtigt. Kontrollierte Studien zeigen einen hohen bis sehr hohen Wirkungsgrad der stationären Depressionsbehandlung mit nachhaltig stabilen Veränderungen.

Unter der Perspektive der Indikationsstellungen für die stationäre Verhaltenstherapie werden 24 Problembereiche und Behandlungskonstellationen entwickelt (V-24) und die einzelnen Verhaltens- und Erlebensbereiche zum „Chronischen Krankheitsverhalten“ beschrieben. Die darin enthaltenen theoretischen und therapiebezogenen  Sichtweisen von Krankheiten und des Krankheitsverhaltens ermöglichen durch Übertragung auf den jeweiligen Einzelfall Ableitungen zur stationären Indikationsstellung.

Abschließend werden eindeutige Kontraindikationen dargestellt und begründet. In die Aufarbeitung der Indikationsthematik sind mehrjährige Erfahrungen in stationärer und ambulanter Psychotherapie eingeflossen. Die handlungsleitende Zielsetzung bestand darin, diese Erfahrungen im Umgang mit Patienten im Rahmen von indikationsbezogenen Entscheidungsprozessen zu systematisieren und nutzbar zu machen.

WS 11-4

Unter Beachtung häufig genannter spezifischer Problembereiche bei jugendlichen Patienten und der daraus resultierenden therapeutischen Problemstellungen wird eine Behandlungsstruktur von verhaltenstherapeutischen Kliniken für diese besondere Patientengruppe vorgestellt. Die Indikationsstellung für in Aussicht genommene stationäre Behandlungen sollte auf jeden Fall im Rahmen einer persönlichen Vorstellung des Patienten in der Klinik vor dem Beginn jeglicher Behandlungsmaßnahmen erfolgen (Ambulantes Vorgespräch).

Es wird ein fünfstufiges Verfahren vorgeschlagen, um einigermaßen sicher zu gehen, dass eine stationäre Behandlung auch tatsächlich eine geeignete Möglichkeit darstellt, die spezifischen Problembereiche angemessen zu bearbeiten und um gleichzeitig durch die Struktur und die Inhalte des Indikationsgespräches Patienten angemessen auf den möglichen Behandlungsverlauf einzustimmen. Mehr als bei anderen Patienten kommt es bei jugendlichen Patienten darauf an, einem Misserfolg der Behandlung vorzubeugen. Es wäre fatal, wenn die einmal begonnene Behandlung lediglich zu einem weiteren Baustein in der Mißerfolgskarriere geriete.

WS 12

Die in den SGB´n  (vor allem SGB V und SGB IX) festgelegten Aufgaben und Zielsetzungen der verschiedenen Sozialleistungsträger in Deutschland wirken hinein in alle diagnostischen und psychotherapeutischen Aktivitäten im Umgang mit Patienten und deren Erkrankungen. Dieser Sachverhalt ist in der Regel den psychotherapeutisch Handelnden (vor allem den ambulanten Psychotherapeuten) kaum präsent. In diesem Workshop wird an Hand von durch die Teilnehmer eingebrachten klinischen Fallbeispiele herausgearbeitet, wie und worin sich die im Sozialgesetzbuch vorgegebenen Zielsetzungen der jeweiligen Kostenträger im therapeutischen Prozess niederschlagen. Insbesondere geht dabei um die Zielsetzungen und Aufgaben der Krankenversicherungen, der Rentenversicherungen und der Unfallversicherungen.

Es wird eine Übersicht gegeben über die Deutsche Rentenversicherung (DRV), die Krankenversicherung und die Unfallversicherung und deren spezifische Aufgaben dargelegt. Mit diesen Aufgaben sind unterschiedliche Behandlungs- und Rehabilitationsziele verbunden, die weitreichende Folgen für die Entwicklung der therapeutischen und rehabilitativen Behandlungsstrategien haben und die Indikationsstellungen für die einzelnen Versorgungsbereiche weitestgehend beeinflussen. Bei der Erarbeitung der Thematik wird überwiegend Bezug genommen auf die psychischen und Verhaltensstörungen.

Folgende Einzelthemen werden behandelt:

• Krankheitsmodelle
• Gesetzliche Grundlagen der Gesundheitsversorgung
  • Sozialgesetzbuch V
    • Die gesetzlichen Krankenkassen: Aufgaben, Ziele, Struktur
      • Gesundheitsausgaben, diagnosenspezifisch, psychische Erkrankungen
      • „Diagnosis-Related-Groups“ DRG-Systeme im Akutkrankenhaus
      • Integrierte Versorgung, IV-Verträge
      • Ambulante Psychotherapie
  • Sozialgesetzbuch IX
    • Medizinische Rehabilitation: Aufgaben, Zielsetzungen
      • Begriffe, Grundsätze
      • Statistiken, Leistungen
      • „Chronisches Krankheitsverhalten“ – Entwicklung eines neuen Krankheitsparadigmas
      • Frühberentungen
      • Klassifikation therapeutischer Leistungen KTL
      • Versorgungsformen: Stationäre, ambulante Rehabilitation, IRENA
      • Behinderungsmodell der WHO: ICIDH—ICF, Grundlagen, Beispiele (Psychosomatik)
      • Qualitätssicherung der Deutschen Renten Versicherung DRV: Strukturerhebung, Peer-Review-Verfahren, Patientenbefragungen, Qualitätszirkel
      • Behandlungsfallgruppen in der stationären medizinischen Rehabilitation (Psychosomatik)
      • Indikation zur stationären / ambulanten Psychotherapie und Rehabilitation